#Grippe en #EHPAD: Le rapport IGAS pour quoi faire?

grippe-2016_2017Le 7 février 2017, soit juste un mois après l’envoi de la lettre de mission de la ministre de la santé, a été rendu public le rapport de l’Igas sur l’épidémie de grippe en Ehpad; un document d’une trentaine de pages, rédigé par deux inspecteurs (un ex-directeur de CHU et un psychiatre).

A lire le rapport, on comprend toute la politique de santé publique menée par la ministre pendant 5 ans: ce rapport est du politiquement correcte; il ne répond pas à la principale question qui est de savoir si ces 13 morts étaient évitables et comment y parvenir. Il évite soigneusement d’aborder le domaine des responsabilités.

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Mort de 13 personnes agées dès suite de l’épidémie de grippe survenue entre le 23 décembre et le 5 janvier 2017. L’ordre de mission devrait comporter:

  • Rechercher, idendifier d’éventuels dysfonctionnements médicaux et administratifs à l’origine de cette surmortalité.
  • Identifier la “source” de l’infection grippale par le virus H3N2, hautement pathogène et contagieux.
  • Répondre surtout pour déterminer si et dans quelle mesure ces morts étaient évitables?

La lettre de mission du ministère de la santé mentionne également une inspection des conditions de l’intervention de l’ARS. En d’autres termes, y a-t-il eu un manquement aux règles de sécurité sanitaire dans la gestion de l’épidémie de grippe dans cet EHPAD?

La gestion d’une épidémie, quelqu’en soit la cause, suppose un ensemble d’actions à mettre en oeuvre rapidement pour stopper au plus vite et contenir une épidémie:

  • Identifier le risque d’épidémie par le nombre de cas infectieux dans une durée définie: pour la grippe, 5 cas en 4 jours.
  • Signaler les cas groupés à l’ARS.
  • Mise en place de mesures barrière/protection du personnel (hygiène/désinfection des mains, masques, blouses, traitements des DASRI)
  • Identifier pour isoler et traiter la “source” de contamination.
  • Périmètre de confinement (chambre, étage,bâtiment).
  • Suppression des réunions en groupe (réfectoire,activités ludiques)
  • Isolement de l’établissement et controle des entrées/sorties (personnel/visiteurs)

Au début d’une épidémie, des mesures de suivi des cas sous forme de monitoring et traçabilité des nouveaux cas doivent être mises en place par l’équipe EMH ou médicale de l’établissement. Le reporting vers l’ARS est une obligation réglementaire de signalement dans le cadre de la vigilance. Cela recoupe également la déclaration des infections nosocomiales dans le cadre du CLIN.

Mais la mission doit porter aussi sur la qualité et la rapidité de la prise en charge thérapeutique du diagnostic au traitement curatif et prophylactique. Si le rapport insiste sur le retard ou le défaut de vaccination des pensionnaires comme du personnel de l’EHPAD, il ne décrit pas la prise en charge médicale sur place ou les complications qui ont nécessité un transfert en Unité de soins intensifs. De même, on s’étonnera ne pas noter de référence au rapport bénéfice/risque de la prescription d’antiviraux à titre curatif mais aussi à visée prophylactique pour les persionnaires asymptomatiques mais exposés au virus.

Au final, le rapport comporte quelques recommandations et améliorations sous forme de points d’action dont la portée reste trop orientée sur la grippe et pas assez générale pour englober les autres risques d’infection nosocomiale, bactérienne ou virale. On s’étonnera également de l’absence de bonnes pratiques qui auraient dû survivre à la pandémie de grippe H1N1 de 2009 au cours de laquelle il avait été demandé de mettre en place un Plan de Préparation à la Pandémie et un Plan de continuité des affaires.

En d’autres termes, il manque à ce rapport la mise en évidence d’une compréhension de la dynamique d’une épidémie par voie de transmission aérienne et par contacts manuels; la logistique mise en place tant par l’établissement que par l’ARS reste floue et on ne comprend pas les mécanismes de décision qui ont autorisé la levée des mesures de confinement et d’isolation entre Noël et le jour de l’an et à l’origine d’un rebond de la propagation du virus. Il existe une superposition d’obligation entre l’exercice de l’autorité sanitaire par l’ARS et le pouvoir de direction de l’EHPAD (obligation de sécurité de résultat en matière d’infection nosocomiale) qui induit une confusion dans le rôle et les responsabilités des deux parties prenantes.

Pour conclure, la gestion de crise engendrée par cette épidémie de grippe dans un EHPAD démontre que l’établissement tout comme l’ARS, n’ont pas su tirer les leçons de la pandémie de grippe en 2009 et n’étaient pas préparés à faire face à la gravité de cette épidémie. Pourtant une surmortalité en 2015 avait donné lieu à des recommandations.

Une autre conclusion porte sur la faiblesse des arguments apportés pour ne pas réaliser la campagne de prévention de la grippe par une vaccination. Il est difficile d’accepter l’idée que plusieurs morts auraient pu être évitées ne serait-ce qu’en investissant/sponsorisant pour un montant de 650 € dans une campagne de vaccination des pensionnaires. Par ailleurs, comment accepter la suspension du caractère obligatoire de la vaccination anti-grippale pour les soignants; obligation prévue par la loi et réaffirmée dans la loi de modernisation de la santé du 26 janvier 2016 mais toujours suspendue par un décret datant de 2006 et non abrogé à ce jour.

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