#Vaccination obligatoire: Santé et publique! De la singularité à l’insularité?

“Mais la vaccination est de plus en plus vécue comme un choix individuel, en dépit de tout bon sens et avec la complicité des autorités de santé qui ont supprimé, dans certains cas, son caractère obligatoire. Ici, un principe de santé publique se heurte de plein fouet au principe d’autonomie des individus, libres de faire même des choix qui peuvent mettre en danger autrui. Parions que le débat ne fait que commencer.”

Normand, Alexis. Prévenir plutôt que guérir, la révolution de la e-santé: Objets connectés – Applis – Big data – Médecine prédictive (French Edition) (Kindle Locations 2553-2556). Eyrolles. Kindle Edition.

Comment concilier une liberté individuelle avec un intérêt collectif surtout lorsque la menace en jeu est vitale?

Le caractère obligatoire d’une vaccination est il opposable au citoyen dès lors que la politique de santé publique en a décidé ainsi?

Le sujet abordé porte sur l’infectiologie, la propagation d’une maladie contagieuse au sein d’une communauté et les modalités de sa prévention.

Le passé récent nous rappelle comment certains pays ont réagi au cours de l’épidémie de SIDA; je pense aux pays scandinaves qui ont mis en place des centres d’internement des personnes seropositives pour les isoler de la population saine. On ne sait toujours pas en 2017 guérir du SIDA et il n’existe pas encore de vaccin pour le prévenir.
Un autre exemple récent avec Ebola en Afrique de l’Ouest et ses camps pour isoler et traiter les malades ou les cas suspects. Dans ces deux cas, il s’agit de maladies mortelles et transmissibles.

La logique en matière de contagiosité est l’isolement à défaut d’autres moyens de prévention. Qu’en est il pour les maladies infectieuses infantiles?

Le débat a toujours été vif mais a été récemment ravivé par la proposition de rendre obligatoire 11 vaccinations; cela a relancé la question sur l’opportunité des vaccins par les anti-vaccins. De mettre en balance les risques avec les bénéfices attendus en oubliant qu’une maladie infantile, a priori bénigne, peut être mortelle et reste très contagieuse. Dès lors, et pour concilier la double approche de la prévention et du respect de la liberté individuelle, on pourrait concevoir ou revenir à l’esprit pavillonnaire qui a animé longtemps l’organisation et l’architecture des hopitaux: isoler le patient et sa famille jusqu’à la fin de l’épisode contagieux. On pourrait ainsi envisager de créer des centres d’accueil et d’hébergement, véritables pénitenciers isolés et gardés par des personnels protégés (équipements de protection individuel pour précautions universelles) et vaccinés à l’instar des léproseries, du bagne de Guyane ou du célèbre pénitencier d’Alcatraz dont on ne pouvait s’échapper…

Pour mémoire, ces mêmes maladies infectieuses font l’objet d’éviction scolaire et des collectivités.

Autrement et plus simplement, il existe la vaccination du nourrisson ! Elle a permis d’éradiquer ces 11 maladies infectieuses.

Le relachement des conduites de prévention par la vaccination, sous la pression d’associations et de groupes fanatiques et sectaires, aboutit à leur ré-émergence et au décès chaque année de plusieurs centaines de jeunes enfants et adultes non immunisés.

Il est temps de replacer le discours singulier qui lie le médecin de famille à son patient dans un contexte de santé publique et de médecine préventive en rappelant les prérogatives de sécurité sanitaire pour protéger la collectivité; à commencer par ses propres enfants.

#tabac: Quand Bercy enfume le sevrage tabagique en France

La Macrocacophonie bat son plein…Un pas en avant; deux pas en arrière.

On est proche des injonctions paradoxales pour certains ministres dont Agnès Buzyn, notre ministre de la santé. Dire tout puis quelques jours plus tard son contraire…est devenu presque un sport de la nouvelle république en marche. Les bonnes intentions en matière de santé publique telle la volonté que la nouvelle génération d’enfants ne connaisse pas le tabac sera un voeu pieux mais non exaucé. La faute à qui?

La faute à Bercy qui n’arrive pas à gérer la transition tabagique; augmenter le prix du tabac aura nécessité un arbitrage du premier ministre; quant à la cigarette électronique comme outil de sevrage, il faudra qu’on nous explique comment la même personne passant du poste de directrice de l’institut national du cancer au poste de ministre de la santé, en perd son argumentaire et de militante redevient incrédule et sceptique. La médecine est fondée sur la preuve; la politique sur le mensonge.

Marisol Touraine nous avait promis en guise de cadeau d’adieu des terrasses sans fumeurs. Elle s’en est allée tel un rond de fumée avant de disparaître du paysage mais en nous laissant la fumée du tabac en guise de fumet sur les terrasses.

Pourquoi n’arrive-t-on pas à dissocier la santé publique des finances publiques? En quoi Bercy pourrait-il influencer la politique de santé publique au seul motif d’une maitrise comptable en omettant d’y inclure le retour sur investissement d’une politique de prévention des risques pour la santé, comme le tabagisme par exemple; c’est oublier l’exercice de l’économie de la santé.

Au lieu de cela, Bercy ne cesse de compenser et indemniser les buralistes tel un état providence qui n’arrive pas à faire son deuil de son statut d’ancien fabricant de cigarettes du temps de la SEITA; dur, dur d’assumer son passé et de faire table rase des engagements délétères pris au mépris de la santé des français. Le tabac, longtemps perçu comme l’autre opium du peuple et distribué gratuitement par l’armée française.

Il existe peut être une logique au niveau de l’Etat pour expliquer le refus d’augmenter des taxes qui impacteraient positivement la santé et les finances de la sécurité sociale; la même logique qui consiste à subventionner ad vitam aeternam les marchands de tabac. Il est temps pour E.Macron, surnommé l’évangéliste, de chasser les marchands du temple pour assainir les comptes de la nation et l’air pollué des terrasses. MERCI

#Attentats : Le prix d’une vie à comparer avec l’aléa médical.

En 2002, la loi Kouchner est venue mettre un terme à plusieurs décennies de débats juridiques et parlementaires sur l’indemnisation des victimes des accidents médicaux et de l’aléa thérapeutique. Un fonds d’indemnisation en a découlé que l’on peut saisir moyennant certaines conditions à remplir; l’ONIAM ou Office national d’indemnisation des accidents médicaux a la charge d’instruire et de rechercher éventuellement en responsabilité.

Depuis sa création, la Cour de Cassation a été amenée à se prononcer sur le caractère et la nature des indemnisations; de savants calculs intègrent tant la situation socio-professionnelle à l’instant T jusqu’au départ en retraite, la situation familiale, le Pretium Doloris…pour aboutir à une évaluation la plus objective possible et au cas par cas du prix d’une vie. Agissant de la sorte, la juridiction suprême du droit civil n’entend pas définir de limites ou plafond pour une indemnisation à la suite d’un dommage; ceci afin de prendre en compte l’intégralité des préjudices subis par la victime ou ses proches et non pas un forfait.

Rien n’oblige à passer par le fonds d’indemnisation des victimes mais cela évite une longue procédure à l’issue parfois incertaine et qui représente une charge financière supplémentaire dans une période éprouvante et difficile; il s’agit plus d’une aide que d’une réparation des préjudices.

victimes-de-niceLe même mécanisme a donc été mis en place rapidement à la suite des attentats de Paris et de Nice et la même question revient quant au prix d’une vie injustement enlevée aux siens. On s’adresse ici principalement à la responsabilité de l’Etat en matière de son obligation de sécurité publique. A défaut d’accepter la transaction financière via le fonds d’indemnisation, il faut s’attendre à une procédure longue et cahotique avec un volet politique qui viendra compliquer encore et alourdir les débats.

Nous vivrons de nouvelles catastrophes, naturelles, sanitaires, aériennes ou terroristes qui devront à un moment donné nous interroger, comme l’ont fait les scandinaves, sur le plafonnement des indemnités et leur caractère forfaitaire. Gageons qu’il faudra encore attendre les trente glorieuses pour voir émerger un consensus pour une indemnisation équitable des victimes de catastrophes en tous genres. La question sous-jacente étant de savoir qui on indemnise: un citoyen, un actif ou un retraité, un membre d’une famille, un enfant ou une personne agée. L’autre approche retenue par nos voisins européens étant de partager une enveloppe budgétaire basée sur les capacités de financement par l’impôt pour chaque Etat. On note toute la complexité d’une indemnisation individuelle versus une indemnisation collective et la mise en place de la logique juridique qui prévaut au titre de la solidarité nationale.

#Presidentielle2017: La société française en panne de confiance

Le doute s’installe en France et dans divers domaines; une remise en cause aussi bien d’une médecine fondée sur la preuve que de la parole du politique, voire religieuse. Bref, une perte totale de confiance tant sur la nature du sujet que sur ceux qui portent la bonne parole. Notre société est “en panne”, titre d’un essai de Ch.Dejours sur la place du travail et les risques psycho-sociaux; comment passer du bien-être au bonheur en entreprise? Crise sociale ou crise morale?

ascenseur-social-en-panneCurieusement, un mouvement s’effectue en direction d’une forme d’obscurantisme sectaire; un évangélisme qui pour ne pas être nouveau, capte l’attention, à défaut d’opinion, des perdus, des égarés de la société et surtout des laissés pour compte.

Deux quiquennats auront suffi à niveler vers le bas, à s’affranchir de valeurs de la République, à abaisser la fonction présidentielle à un rôle de commentateur de faits divers ou d’inaugurations de chrysanthèmes. Entre vulgarité et indécence, nos derniers présidents reflètent une image peu exemplaire. Ils sont soutenus en cela par certains médias qui ont misé sur la déchéance intellectuelle en se vautrant dans le scatologique verbal et la médiocrité; comment expliquer le succès populaire d’émissions comme TPMP, le degré zéro du divertissement télévisuel: consternant!

little-miss-sunshineComment supporter cette téléréalité qui nous abreuve d’informations aussi inutiles que débiles; je pense à Nabilla ou à Kim Kardashian et à leurs penchants narcissiques, véhiculant des pseudo rêves de petites filles vite transformées en Lolita ou en Little Miss Sunshine (le rêve américain?). Une exacerbation de signes extérieurs ou caractères sexuels secondaires animée par une volonté de puberté de plus en plus précoce. Même Barby en a pris un coup de vieux.

macron-revisite-en-christ-de-rioEn politique on assiste pour cette campagne présidentielle 2017 à une surenchère de manipulation voire de mystification: entre une droite chrétienne qui s’affiche haut et fort comme un argument de programme électoral ou l’incarnation vivante du culte de la personnalité revisitée…On ne sait vraiment plus à quel Saint se vouer.

A l’international, l’avenir repose sur deux hommes narcissiques qui rêvent de gouverner le monde à eux deux au mépris des règles et réglements internationaux et des droits de l’homme. Comment avons nous pu en arriver là?

Mais je me laisse emporter par mon côté conservateur (des bonnes choses de proximité made in France) et j’en oublie l’essentiel:

  • Qu’est ce qui ne va plus en santé publique pour que l’industrie pharmaceutique soit l’objet non seulement de doute mais bien de rejet à la suite de plusieurs scandales sanitaires (Mediator,Depakine) ?
  • Qu’est-ce qui ne va plus en santé publique pour que l’on remette en cause les bienfaits de la vaccination? Pourquoi une loi rendant obligatoire la vaccination contre la grippe pour les soignants est suspendue depuis 2006 malgré la pandémie de H1N1 en 2009 et la surmortalité observée chez les personnes fragiles/hospitalisées en 2015 et 2017?
  • Qu’est-ce qui ne va pas en santé publique dans la lutte contre le tabagisme et le refus d’associer l’utilisation de la cigarette électronique comme un moyen de sevrage du tabagisme?

La réponse tient peut-être à la ministre en charge de la santé publique; de son ignorance voire de son incompétence en ce domaine. Son parcours aurait dû la mener jusqu’à Bercy et à défaut, elle s’applique à une maîtrise comptable des dépenses de santé plus qu’à un objectif de maîtrise médicalisée faute de dialogue avec les médecins et faute d’une compréhension des enjeux de politique de santé publique, notamment concernant le rôle capital de la prévention des risques pour la santé.

C’est difficile de relancer une dynamique en plein marasme politique et crise morale; on ne peut plus dissocier les deux y compris au plan judiciaire où la présomption d’innocence ne peut cacher la faute morale devant une opinion publique qui juge et punit par un vote sanction. Comment en sortir?

#Grippe en #EHPAD: Le rapport IGAS pour quoi faire?

grippe-2016_2017Le 7 février 2017, soit juste un mois après l’envoi de la lettre de mission de la ministre de la santé, a été rendu public le rapport de l’Igas sur l’épidémie de grippe en Ehpad; un document d’une trentaine de pages, rédigé par deux inspecteurs (un ex-directeur de CHU et un psychiatre).

A lire le rapport, on comprend toute la politique de santé publique menée par la ministre pendant 5 ans: ce rapport est du politiquement correcte; il ne répond pas à la principale question qui est de savoir si ces 13 morts étaient évitables et comment y parvenir. Il évite soigneusement d’aborder le domaine des responsabilités.

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Mort de 13 personnes agées dès suite de l’épidémie de grippe survenue entre le 23 décembre et le 5 janvier 2017. L’ordre de mission devrait comporter:

  • Rechercher, idendifier d’éventuels dysfonctionnements médicaux et administratifs à l’origine de cette surmortalité.
  • Identifier la “source” de l’infection grippale par le virus H3N2, hautement pathogène et contagieux.
  • Répondre surtout pour déterminer si et dans quelle mesure ces morts étaient évitables?

La lettre de mission du ministère de la santé mentionne également une inspection des conditions de l’intervention de l’ARS. En d’autres termes, y a-t-il eu un manquement aux règles de sécurité sanitaire dans la gestion de l’épidémie de grippe dans cet EHPAD?

La gestion d’une épidémie, quelqu’en soit la cause, suppose un ensemble d’actions à mettre en oeuvre rapidement pour stopper au plus vite et contenir une épidémie:

  • Identifier le risque d’épidémie par le nombre de cas infectieux dans une durée définie: pour la grippe, 5 cas en 4 jours.
  • Signaler les cas groupés à l’ARS.
  • Mise en place de mesures barrière/protection du personnel (hygiène/désinfection des mains, masques, blouses, traitements des DASRI)
  • Identifier pour isoler et traiter la “source” de contamination.
  • Périmètre de confinement (chambre, étage,bâtiment).
  • Suppression des réunions en groupe (réfectoire,activités ludiques)
  • Isolement de l’établissement et controle des entrées/sorties (personnel/visiteurs)

Au début d’une épidémie, des mesures de suivi des cas sous forme de monitoring et traçabilité des nouveaux cas doivent être mises en place par l’équipe EMH ou médicale de l’établissement. Le reporting vers l’ARS est une obligation réglementaire de signalement dans le cadre de la vigilance. Cela recoupe également la déclaration des infections nosocomiales dans le cadre du CLIN.

Mais la mission doit porter aussi sur la qualité et la rapidité de la prise en charge thérapeutique du diagnostic au traitement curatif et prophylactique. Si le rapport insiste sur le retard ou le défaut de vaccination des pensionnaires comme du personnel de l’EHPAD, il ne décrit pas la prise en charge médicale sur place ou les complications qui ont nécessité un transfert en Unité de soins intensifs. De même, on s’étonnera ne pas noter de référence au rapport bénéfice/risque de la prescription d’antiviraux à titre curatif mais aussi à visée prophylactique pour les persionnaires asymptomatiques mais exposés au virus.

Au final, le rapport comporte quelques recommandations et améliorations sous forme de points d’action dont la portée reste trop orientée sur la grippe et pas assez générale pour englober les autres risques d’infection nosocomiale, bactérienne ou virale. On s’étonnera également de l’absence de bonnes pratiques qui auraient dû survivre à la pandémie de grippe H1N1 de 2009 au cours de laquelle il avait été demandé de mettre en place un Plan de Préparation à la Pandémie et un Plan de continuité des affaires.

En d’autres termes, il manque à ce rapport la mise en évidence d’une compréhension de la dynamique d’une épidémie par voie de transmission aérienne et par contacts manuels; la logistique mise en place tant par l’établissement que par l’ARS reste floue et on ne comprend pas les mécanismes de décision qui ont autorisé la levée des mesures de confinement et d’isolation entre Noël et le jour de l’an et à l’origine d’un rebond de la propagation du virus. Il existe une superposition d’obligation entre l’exercice de l’autorité sanitaire par l’ARS et le pouvoir de direction de l’EHPAD (obligation de sécurité de résultat en matière d’infection nosocomiale) qui induit une confusion dans le rôle et les responsabilités des deux parties prenantes.

Pour conclure, la gestion de crise engendrée par cette épidémie de grippe dans un EHPAD démontre que l’établissement tout comme l’ARS, n’ont pas su tirer les leçons de la pandémie de grippe en 2009 et n’étaient pas préparés à faire face à la gravité de cette épidémie. Pourtant une surmortalité en 2015 avait donné lieu à des recommandations.

Une autre conclusion porte sur la faiblesse des arguments apportés pour ne pas réaliser la campagne de prévention de la grippe par une vaccination. Il est difficile d’accepter l’idée que plusieurs morts auraient pu être évitées ne serait-ce qu’en investissant/sponsorisant pour un montant de 650 € dans une campagne de vaccination des pensionnaires. Par ailleurs, comment accepter la suspension du caractère obligatoire de la vaccination anti-grippale pour les soignants; obligation prévue par la loi et réaffirmée dans la loi de modernisation de la santé du 26 janvier 2016 mais toujours suspendue par un décret datant de 2006 et non abrogé à ce jour.

Loi du 26 janvier 2016 avec son volet sur le droit des malades

Au travers de la loi de modernisation de la médecine dite loi Touraine du 26 janvier 2016, dont on célébrait l’anniversaire aujourd’hui dans un colloque animé par l’Institut du droit de la santé (en l’absence de l’auteure retenue au chevet de François Hollande déguisé en Médecin malgré lui d’un parti socialiste mauribond et artificiellement maintenu en fin de vie à défaut de donner son accord pour l’euthanasie).

Un colloque très instructif et didactique, animé par des personnalités du monde de la santé, du droit et des représentants d’associations d’usagers; l’occasion de faire un point et de prendre un peu de recul sur un volet de la loi dédié au droit des malades.

droit-medicalSurprenante évolution du statut de patient transformé en usager de la médecine ou du système de santé qui aboutit en 2016 au droit des malades; de quoi rappeler la tirade du Dr Knock (Jules Romain), s’il en était encore besoin, que tout homme bien portant est un malade qui s’ignore.

Bien souvent confondu avec un droit à indemnisation si préjudice/dommage.

Les scandales sanitaires récents, mettant en cause des médicaments, tels le Mediator et la Dépakine aboutissent, sous la pression de l’opinion publique à la création en urgence de fonds d’indemnisation (en dépit de l’existence de l’ONIAM*).

Le législateur a souhaité conservé délibéremment la référence aux malades plutôt qu’à l’usager du système de santé; c’est un signe qui traduit la faiblesse de nos politiques de santé qui refusent désespérement de s’engager dans la prévention. Ne dit-on pas pourtant qu’il vaut mieux prévenir que guérir?

Même les études en économie de la santé concluent au retour sur investissement >2.5/1 € investi dans la prévention de la santé globale (publique + travail).

Quel beau cadeau d’anniversaire pour notre ministre de la santé que celui de la vaccination obligatoire des personnels soignants, tout particulièrement en contexte d’épidémie de grippe A H3N2. Quel rôle la vaccination antigrippale joue pour éviter la surmortalité hivernale? Cela reste à étudier mais on réfléchira sur les atteintes aux libertés infdividuelles dans l’intérêt général; comme justifié ci après:

Dans un autre registre, les préfets peuvent, à titre exceptionnel et sur habilitation du ministre de la Santé, prendre des mesures individuelles, le cas échéant contraignantes, lorsque survient une menace sanitaire grave notamment une épidémie, pour en limiter les conséquences (art.   L.   3131-1 du Code de la santé publique).

L’atteinte la plus symbolique des droits de la personne, admise par la législation pour la mise en œuvre du droit à la protection de la santé, est bien évidemment l’obligation vaccinale. Le Conseil constitutionnel en a, par une décision du 20   mars 2015, confirmé la constitutionnalité et a rappelé que, malgré les risques d’effets indésirables de la vaccination, cette mesure était justifiée par l’objectif constitutionnel de protection de la santé.

Tabuteau, Didier; Laude, Anne. Les droits des malades: « Que sais-je ? » n° 4015 (French Edition) (Kindle Locations 975-980). Presses Universitaires de France. Kindle Edition.

Peut-être alors, que notre ministre recevra en guise de cadeau l’abrogation du décret d’octobre 2006 signé par Xavier Bertrand; on peut toujours rêver…

*ONIAM:Office national d’indemnisation des accidents médicaux

La #Grippe: un #etatdurgence sanitaire?

Gouverner c’est prévoir!

Dans Le Temps des responsables (Julliard), Alain Etchegoyen écrit:

Etre responsable, c’est répondre de ses actes et de leurs conséquences devant autrui. … devant les autres, de ce qu’on fait et de ce qu’on décide les concernant.

Il n’y a que notre ministre de la santé pour être surprise par une épidémie de grippe en plein hiver. En dépit d’une campagne d’information et de sensibilisation aux risques de la grippe et des complications possibles pour les sujets fragiles, il y a eu peu d’incitation à la vaccination pour les personnels soignants malgré la loi 3111-4 de 2004, reprise par la loi du 26 janvier 2016:

loi-31114-csp_2016

Vaccination obligatoire des soignants contre la grippe

Malencontreusement, Xavier Bertrand en octobre 2006, alors ministre du travail et des affaires sociales a eu la mauvaise idée d’abroger par décret cette obligation.

Depuis, soit plus de dix ans et après une pandémie de grippe A H1N1 en 2009, aucun ministre n’est venu rétablir cette obligation vaccinale.

On doit s’intrerroger sur deux questions de droit administratif:

  • Une question portant sur le principe de légalité:

principe-de-legalite

  • Une question portant sur l’opportunité du décret d’octobre 2006:

Il semble que recourir à l‘intérêt général permet de contrôler l’opportunité,l‘utilité publique de l‘acte.

En d’autres termes, faisant suite à la pandémie de grippe A H1N1, est-il opportun de supprimer l’obligation faite aux soignants travaillant en établissement de soins ou en EHPAD de se faire vacciner contre la grippe dans l’intérêt général?

Sachant que le Haut Conseil de la santé publique, le Directeur Général de la santé et l’Ordre des médecins se sont pononcés en faveur de l’obligation vaccinale…

Devant le peu d’empressement de la ministre à prendre en compte les avis d’experts qui pourtant l’entourent et la conseillent à abroger le décret de 2006, je continue à m’interroger sur les morts qui auraient pu être évitées en lien avec la grippe. Non seulement nous avons failli à prevenir l’épidémie de grippe à virus H3N2, très virulent et contagieux, mais nous n’avons pas mis en place tous les moyens pour traiter les personnes infectées et fragiles (en recourant aux anti-viraux).

Mieux vaut prévenir que guérir!

Desiderius Erasmus

Alors est-il légitime à ce stade de parler d’imprudence et de négligence en matière de gestion de la santé publique dans l’intérêt général?

imprudence-et-negligence

Art.121-3 du code pénal

Ajoutons qu’à ce jour (25/1/2017), nous restons dans l’attente du rapport d’étape de l’IGAS sur les causes des 13 décès survenus dans un EHPAD de Lyon entre le 23 décembre et le 7 janvier 2017. La ministre demandait ce rapport sous dix jours…