#Tabac dans les collèges et lycées: Fumer peut tuer…pas seulement en état d’urgence.

Assez surprenant le discours tenu par des responsables d’établissements en charge de l’éducation nationale; lire Jean Yves Nau et sa tribune sur l’autorisation de fumer dans les collèges et lycées durant l’état d’urgence (qui pourrait cesser dès la fin 2017).

Il ya peu et dans le cadre de l’Etat d’urgence, la mobilisation des enseignants, soutenus par l’ex ministre Najat Vallaud-Belkacem, se faisait en faveur de la formation de secourisme et d’exercices de préparation à des attaques terroristes.

Aujourd’hui, on voudrait nous faire croire que fumer à l’extérieur d’un établissement scolaire comporte un risque très important d’attaque terroriste: un danger grave et imminent qui pourrait conduire à un droit de retrait?

On sait depuis des années que le tabac tue; environ 78.000 français meurent chaque année du tabac et un fumeur sur deux mourra d’un cancer. Des chiffres qui parlent!

Mais combien de lycéens ou collégiens fumeurs tués devant leur établissement par des terroristes?

Est ce bien raisonnable de la part de “responsables” d’établissement scolaires de placer au même niveau un risque de santé publique que représente le tabagisme (sans compter le tabagisme passif) avec le risque d’une attaque terroriste? Si le risque vital était aussi élevé, alors il conviendrait d’affecter des forces armées de Vigipirate devant chaque collège et lycée.

Doit on considérer que fumer une cigarette est un droit pour les mineurs scolarisés et quelle place entend jouer l’éducation nationale dans la sensibilisation à l’éducation pour la santé de nos enfants. Il est vrai qu’un effort pourrait être fait pour faciliter la présence des associations de lutte contre le tabagisme à l’intérieur des établissements. De même, pourquoi ne pas saisir l’occasion pour lancer un programme d’études sur l’utilisation de la cigarette électronique, cette fois ci, à l’intérieur des établissements; le but en serait de démontrer son caractère inoffensif pour le vapoteur comme pour la communauté gravitant autour et de surveiller l’incidence du passage de l’e-cigarette à la consommation de tabac. Une enquête épidémiologique de santé publique, visant la prévention que notre ministre de la santé ne pourrait voir que d’un bon oeil.

Car enfin, doit on soutenir le droit à fumer durant les heures de cours? Ou bien inciter à ne plus fumer du tout par une aide et un soutien des pouvoirs publics? Que les buralistes aient leur mot à dire dans cette hisotire est encore plus consternant et non dénué d’arrière-pensées mercantiles délétères.

Enseigner le bon sens fait il aussi partie du programme de l’éducation nationale?

Secret médical et risque de passage à l’acte criminel ou terroriste (#attentat)

Jean Yves Nau a écrit: Maladie mentale et «radicalisés» : les psychiatres vont-ils collaborer avec la police ?

Au delà des réactions officielles du ministre de l’intérieur et d’un psychiatre s’agissant de la collaboration entre médecins et force de police, il n’est pas inutile de se pencher sur le rapport rendu en janvier 2017 par le Conseil national de l’ordre des médecins

Comme souvent en médecine, il peut exister des conflits éthiques entre protéger le secret médical de son patient et mettre à l’abri la société contre un malade mental qui présente les caractériques d’un passage à l’acte imminent. Au médecin, dans son libre arbitre, sa conscience professionnelle et son sens des responsabilités, à assumer sa decision. Comme tout individu responsable, il sait qu’il aura sans doute à rendre des comptes comme l’explique si bien Alain Etchegoeyn dans son essai sur” le temps des responsables”(Julliard, réédité chez Pocket, 1997).

Principe de responsabilité contre principe de liberté? Que vaut la liberté individuelle lorsqu’elle attente à la liberté collective, à l’intégrité physique et morale des membres de la société civile? En d’autres termes, peut-on mettre en balance le respect du secret médical pour protéger le passage à l’acte d’un malade mental contre sa dénonciation aux autorités de police et de justice en vue de prendre des mesures conservatoires et de protection de la population?

Maintenant, tout médecin, psychiatre ou pas, a le droit d’adopter des positions éthiques, politiques, philosophiques ou religieuses mais il n’en demeure pas moins que la mission première d’un médecin est une mission de santé publique et de prévention. S’il reste au service de son patient, le médecin est aussi et avant tout au service de la population, donc de la société.

Autre débat soulevé par les psychiatres est celui portant sur la folie meurtrière du terroriste; les terroristes sont ils des fous? et pour d’autres, sont ils tous sous l’emprise de drogues? A ces deux questions, la réponse est non; ce qui a pu conduire à confondre le comportement d’un terroriste avec le passage à l’acte imminent d’un malade mental en pleine décompensation psychiatrique. Que peut faire la ministre de la santé, Agnès Buzyn dans ce dilemne? Peut être commencer par officiellement créer un observatoire des suicides avec la mise en place d’une base de données épidémiologiques sur les suicides réussis; toutes causes confondues. Car le sujet tourne autour de comportements suicidaires que l’on soit un malade mental ou un terroriste, un fou de dieu, convaincu de mourir pour la bonne cause et en martyr. Nous avons assisté ces dernières semaines à des actes criminels perpétrés par des malades mentaux en recherche d’identité et motivés par un instinct de mimétisme comme décrit par Alain Girard (voir précédents articles). Ce sont principalement des personnalités “border line” qui se radicalisent pour certains et peu avant de passer à l’acte ou bien des révoltés sociopathes qui ont des comptes à régler avec une société qui les rejette.

Parmi les terroristes, manipulation, domination par la fratrie ou par un guide religieux, ils tombent sous l’emprise d’une force morale contre laquelle ils ne peuvent réagir; ils ont perdu leur libre arbitre et la capacité de raisonner. Certains sont solitaires, plus loups que fous, puisant inspiration puis leurs ordres dans le darknet.

Il ne s’agit donc pas des mêmes personnes: un fou n’est pas un terroriste formé et fanatisé; un terroriste n’est pas un fou mais un être suicidaire qui se détache de l’enveloppe terrestre, persuadé de défendre les intérêts de sa communauté.

#Vaccination obligatoire: Santé et publique! De la singularité à l’insularité?

“Mais la vaccination est de plus en plus vécue comme un choix individuel, en dépit de tout bon sens et avec la complicité des autorités de santé qui ont supprimé, dans certains cas, son caractère obligatoire. Ici, un principe de santé publique se heurte de plein fouet au principe d’autonomie des individus, libres de faire même des choix qui peuvent mettre en danger autrui. Parions que le débat ne fait que commencer.”

Normand, Alexis. Prévenir plutôt que guérir, la révolution de la e-santé: Objets connectés – Applis – Big data – Médecine prédictive (French Edition) (Kindle Locations 2553-2556). Eyrolles. Kindle Edition.

Comment concilier une liberté individuelle avec un intérêt collectif surtout lorsque la menace en jeu est vitale?

Le caractère obligatoire d’une vaccination est il opposable au citoyen dès lors que la politique de santé publique en a décidé ainsi?

Le sujet abordé porte sur l’infectiologie, la propagation d’une maladie contagieuse au sein d’une communauté et les modalités de sa prévention.

Le passé récent nous rappelle comment certains pays ont réagi au cours de l’épidémie de SIDA; je pense aux pays scandinaves qui ont mis en place des centres d’internement des personnes seropositives pour les isoler de la population saine. On ne sait toujours pas en 2017 guérir du SIDA et il n’existe pas encore de vaccin pour le prévenir.
Un autre exemple récent avec Ebola en Afrique de l’Ouest et ses camps pour isoler et traiter les malades ou les cas suspects. Dans ces deux cas, il s’agit de maladies mortelles et transmissibles.

La logique en matière de contagiosité est l’isolement à défaut d’autres moyens de prévention. Qu’en est il pour les maladies infectieuses infantiles?

Le débat a toujours été vif mais a été récemment ravivé par la proposition de rendre obligatoire 11 vaccinations; cela a relancé la question sur l’opportunité des vaccins par les anti-vaccins. De mettre en balance les risques avec les bénéfices attendus en oubliant qu’une maladie infantile, a priori bénigne, peut être mortelle et reste très contagieuse. Dès lors, et pour concilier la double approche de la prévention et du respect de la liberté individuelle, on pourrait concevoir ou revenir à l’esprit pavillonnaire qui a animé longtemps l’organisation et l’architecture des hopitaux: isoler le patient et sa famille jusqu’à la fin de l’épisode contagieux. On pourrait ainsi envisager de créer des centres d’accueil et d’hébergement, véritables pénitenciers isolés et gardés par des personnels protégés (équipements de protection individuel pour précautions universelles) et vaccinés à l’instar des léproseries, du bagne de Guyane ou du célèbre pénitencier d’Alcatraz dont on ne pouvait s’échapper…

Pour mémoire, ces mêmes maladies infectieuses font l’objet d’éviction scolaire et des collectivités.

Autrement et plus simplement, il existe la vaccination du nourrisson ! Elle a permis d’éradiquer ces 11 maladies infectieuses.

Le relachement des conduites de prévention par la vaccination, sous la pression d’associations et de groupes fanatiques et sectaires, aboutit à leur ré-émergence et au décès chaque année de plusieurs centaines de jeunes enfants et adultes non immunisés.

Il est temps de replacer le discours singulier qui lie le médecin de famille à son patient dans un contexte de santé publique et de médecine préventive en rappelant les prérogatives de sécurité sanitaire pour protéger la collectivité; à commencer par ses propres enfants.

#tabac: Quand Bercy enfume le sevrage tabagique en France

La Macrocacophonie bat son plein…Un pas en avant; deux pas en arrière.

On est proche des injonctions paradoxales pour certains ministres dont Agnès Buzyn, notre ministre de la santé. Dire tout puis quelques jours plus tard son contraire…est devenu presque un sport de la nouvelle république en marche. Les bonnes intentions en matière de santé publique telle la volonté que la nouvelle génération d’enfants ne connaisse pas le tabac sera un voeu pieux mais non exaucé. La faute à qui?

La faute à Bercy qui n’arrive pas à gérer la transition tabagique; augmenter le prix du tabac aura nécessité un arbitrage du premier ministre; quant à la cigarette électronique comme outil de sevrage, il faudra qu’on nous explique comment la même personne passant du poste de directrice de l’institut national du cancer au poste de ministre de la santé, en perd son argumentaire et de militante redevient incrédule et sceptique. La médecine est fondée sur la preuve; la politique sur le mensonge.

Marisol Touraine nous avait promis en guise de cadeau d’adieu des terrasses sans fumeurs. Elle s’en est allée tel un rond de fumée avant de disparaître du paysage mais en nous laissant la fumée du tabac en guise de fumet sur les terrasses.

Pourquoi n’arrive-t-on pas à dissocier la santé publique des finances publiques? En quoi Bercy pourrait-il influencer la politique de santé publique au seul motif d’une maitrise comptable en omettant d’y inclure le retour sur investissement d’une politique de prévention des risques pour la santé, comme le tabagisme par exemple; c’est oublier l’exercice de l’économie de la santé.

Au lieu de cela, Bercy ne cesse de compenser et indemniser les buralistes tel un état providence qui n’arrive pas à faire son deuil de son statut d’ancien fabricant de cigarettes du temps de la SEITA; dur, dur d’assumer son passé et de faire table rase des engagements délétères pris au mépris de la santé des français. Le tabac, longtemps perçu comme l’autre opium du peuple et distribué gratuitement par l’armée française.

Il existe peut être une logique au niveau de l’Etat pour expliquer le refus d’augmenter des taxes qui impacteraient positivement la santé et les finances de la sécurité sociale; la même logique qui consiste à subventionner ad vitam aeternam les marchands de tabac. Il est temps pour E.Macron, surnommé l’évangéliste, de chasser les marchands du temple pour assainir les comptes de la nation et l’air pollué des terrasses. MERCI

#Attentats : Le prix d’une vie à comparer avec l’aléa médical.

En 2002, la loi Kouchner est venue mettre un terme à plusieurs décennies de débats juridiques et parlementaires sur l’indemnisation des victimes des accidents médicaux et de l’aléa thérapeutique. Un fonds d’indemnisation en a découlé que l’on peut saisir moyennant certaines conditions à remplir; l’ONIAM ou Office national d’indemnisation des accidents médicaux a la charge d’instruire et de rechercher éventuellement en responsabilité.

Depuis sa création, la Cour de Cassation a été amenée à se prononcer sur le caractère et la nature des indemnisations; de savants calculs intègrent tant la situation socio-professionnelle à l’instant T jusqu’au départ en retraite, la situation familiale, le Pretium Doloris…pour aboutir à une évaluation la plus objective possible et au cas par cas du prix d’une vie. Agissant de la sorte, la juridiction suprême du droit civil n’entend pas définir de limites ou plafond pour une indemnisation à la suite d’un dommage; ceci afin de prendre en compte l’intégralité des préjudices subis par la victime ou ses proches et non pas un forfait.

Rien n’oblige à passer par le fonds d’indemnisation des victimes mais cela évite une longue procédure à l’issue parfois incertaine et qui représente une charge financière supplémentaire dans une période éprouvante et difficile; il s’agit plus d’une aide que d’une réparation des préjudices.

victimes-de-niceLe même mécanisme a donc été mis en place rapidement à la suite des attentats de Paris et de Nice et la même question revient quant au prix d’une vie injustement enlevée aux siens. On s’adresse ici principalement à la responsabilité de l’Etat en matière de son obligation de sécurité publique. A défaut d’accepter la transaction financière via le fonds d’indemnisation, il faut s’attendre à une procédure longue et cahotique avec un volet politique qui viendra compliquer encore et alourdir les débats.

Nous vivrons de nouvelles catastrophes, naturelles, sanitaires, aériennes ou terroristes qui devront à un moment donné nous interroger, comme l’ont fait les scandinaves, sur le plafonnement des indemnités et leur caractère forfaitaire. Gageons qu’il faudra encore attendre les trente glorieuses pour voir émerger un consensus pour une indemnisation équitable des victimes de catastrophes en tous genres. La question sous-jacente étant de savoir qui on indemnise: un citoyen, un actif ou un retraité, un membre d’une famille, un enfant ou une personne agée. L’autre approche retenue par nos voisins européens étant de partager une enveloppe budgétaire basée sur les capacités de financement par l’impôt pour chaque Etat. On note toute la complexité d’une indemnisation individuelle versus une indemnisation collective et la mise en place de la logique juridique qui prévaut au titre de la solidarité nationale.

#Presidentielle2017: La société française en panne de confiance

Le doute s’installe en France et dans divers domaines; une remise en cause aussi bien d’une médecine fondée sur la preuve que de la parole du politique, voire religieuse. Bref, une perte totale de confiance tant sur la nature du sujet que sur ceux qui portent la bonne parole. Notre société est “en panne”, titre d’un essai de Ch.Dejours sur la place du travail et les risques psycho-sociaux; comment passer du bien-être au bonheur en entreprise? Crise sociale ou crise morale?

ascenseur-social-en-panneCurieusement, un mouvement s’effectue en direction d’une forme d’obscurantisme sectaire; un évangélisme qui pour ne pas être nouveau, capte l’attention, à défaut d’opinion, des perdus, des égarés de la société et surtout des laissés pour compte.

Deux quiquennats auront suffi à niveler vers le bas, à s’affranchir de valeurs de la République, à abaisser la fonction présidentielle à un rôle de commentateur de faits divers ou d’inaugurations de chrysanthèmes. Entre vulgarité et indécence, nos derniers présidents reflètent une image peu exemplaire. Ils sont soutenus en cela par certains médias qui ont misé sur la déchéance intellectuelle en se vautrant dans le scatologique verbal et la médiocrité; comment expliquer le succès populaire d’émissions comme TPMP, le degré zéro du divertissement télévisuel: consternant!

little-miss-sunshineComment supporter cette téléréalité qui nous abreuve d’informations aussi inutiles que débiles; je pense à Nabilla ou à Kim Kardashian et à leurs penchants narcissiques, véhiculant des pseudo rêves de petites filles vite transformées en Lolita ou en Little Miss Sunshine (le rêve américain?). Une exacerbation de signes extérieurs ou caractères sexuels secondaires animée par une volonté de puberté de plus en plus précoce. Même Barby en a pris un coup de vieux.

macron-revisite-en-christ-de-rioEn politique on assiste pour cette campagne présidentielle 2017 à une surenchère de manipulation voire de mystification: entre une droite chrétienne qui s’affiche haut et fort comme un argument de programme électoral ou l’incarnation vivante du culte de la personnalité revisitée…On ne sait vraiment plus à quel Saint se vouer.

A l’international, l’avenir repose sur deux hommes narcissiques qui rêvent de gouverner le monde à eux deux au mépris des règles et réglements internationaux et des droits de l’homme. Comment avons nous pu en arriver là?

Mais je me laisse emporter par mon côté conservateur (des bonnes choses de proximité made in France) et j’en oublie l’essentiel:

  • Qu’est ce qui ne va plus en santé publique pour que l’industrie pharmaceutique soit l’objet non seulement de doute mais bien de rejet à la suite de plusieurs scandales sanitaires (Mediator,Depakine) ?
  • Qu’est-ce qui ne va plus en santé publique pour que l’on remette en cause les bienfaits de la vaccination? Pourquoi une loi rendant obligatoire la vaccination contre la grippe pour les soignants est suspendue depuis 2006 malgré la pandémie de H1N1 en 2009 et la surmortalité observée chez les personnes fragiles/hospitalisées en 2015 et 2017?
  • Qu’est-ce qui ne va pas en santé publique dans la lutte contre le tabagisme et le refus d’associer l’utilisation de la cigarette électronique comme un moyen de sevrage du tabagisme?

La réponse tient peut-être à la ministre en charge de la santé publique; de son ignorance voire de son incompétence en ce domaine. Son parcours aurait dû la mener jusqu’à Bercy et à défaut, elle s’applique à une maîtrise comptable des dépenses de santé plus qu’à un objectif de maîtrise médicalisée faute de dialogue avec les médecins et faute d’une compréhension des enjeux de politique de santé publique, notamment concernant le rôle capital de la prévention des risques pour la santé.

C’est difficile de relancer une dynamique en plein marasme politique et crise morale; on ne peut plus dissocier les deux y compris au plan judiciaire où la présomption d’innocence ne peut cacher la faute morale devant une opinion publique qui juge et punit par un vote sanction. Comment en sortir?

#Grippe en #EHPAD: Le rapport IGAS pour quoi faire?

grippe-2016_2017Le 7 février 2017, soit juste un mois après l’envoi de la lettre de mission de la ministre de la santé, a été rendu public le rapport de l’Igas sur l’épidémie de grippe en Ehpad; un document d’une trentaine de pages, rédigé par deux inspecteurs (un ex-directeur de CHU et un psychiatre).

A lire le rapport, on comprend toute la politique de santé publique menée par la ministre pendant 5 ans: ce rapport est du politiquement correcte; il ne répond pas à la principale question qui est de savoir si ces 13 morts étaient évitables et comment y parvenir. Il évite soigneusement d’aborder le domaine des responsabilités.

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Mort de 13 personnes agées dès suite de l’épidémie de grippe survenue entre le 23 décembre et le 5 janvier 2017. L’ordre de mission devrait comporter:

  • Rechercher, idendifier d’éventuels dysfonctionnements médicaux et administratifs à l’origine de cette surmortalité.
  • Identifier la “source” de l’infection grippale par le virus H3N2, hautement pathogène et contagieux.
  • Répondre surtout pour déterminer si et dans quelle mesure ces morts étaient évitables?

La lettre de mission du ministère de la santé mentionne également une inspection des conditions de l’intervention de l’ARS. En d’autres termes, y a-t-il eu un manquement aux règles de sécurité sanitaire dans la gestion de l’épidémie de grippe dans cet EHPAD?

La gestion d’une épidémie, quelqu’en soit la cause, suppose un ensemble d’actions à mettre en oeuvre rapidement pour stopper au plus vite et contenir une épidémie:

  • Identifier le risque d’épidémie par le nombre de cas infectieux dans une durée définie: pour la grippe, 5 cas en 4 jours.
  • Signaler les cas groupés à l’ARS.
  • Mise en place de mesures barrière/protection du personnel (hygiène/désinfection des mains, masques, blouses, traitements des DASRI)
  • Identifier pour isoler et traiter la “source” de contamination.
  • Périmètre de confinement (chambre, étage,bâtiment).
  • Suppression des réunions en groupe (réfectoire,activités ludiques)
  • Isolement de l’établissement et controle des entrées/sorties (personnel/visiteurs)

Au début d’une épidémie, des mesures de suivi des cas sous forme de monitoring et traçabilité des nouveaux cas doivent être mises en place par l’équipe EMH ou médicale de l’établissement. Le reporting vers l’ARS est une obligation réglementaire de signalement dans le cadre de la vigilance. Cela recoupe également la déclaration des infections nosocomiales dans le cadre du CLIN.

Mais la mission doit porter aussi sur la qualité et la rapidité de la prise en charge thérapeutique du diagnostic au traitement curatif et prophylactique. Si le rapport insiste sur le retard ou le défaut de vaccination des pensionnaires comme du personnel de l’EHPAD, il ne décrit pas la prise en charge médicale sur place ou les complications qui ont nécessité un transfert en Unité de soins intensifs. De même, on s’étonnera ne pas noter de référence au rapport bénéfice/risque de la prescription d’antiviraux à titre curatif mais aussi à visée prophylactique pour les persionnaires asymptomatiques mais exposés au virus.

Au final, le rapport comporte quelques recommandations et améliorations sous forme de points d’action dont la portée reste trop orientée sur la grippe et pas assez générale pour englober les autres risques d’infection nosocomiale, bactérienne ou virale. On s’étonnera également de l’absence de bonnes pratiques qui auraient dû survivre à la pandémie de grippe H1N1 de 2009 au cours de laquelle il avait été demandé de mettre en place un Plan de Préparation à la Pandémie et un Plan de continuité des affaires.

En d’autres termes, il manque à ce rapport la mise en évidence d’une compréhension de la dynamique d’une épidémie par voie de transmission aérienne et par contacts manuels; la logistique mise en place tant par l’établissement que par l’ARS reste floue et on ne comprend pas les mécanismes de décision qui ont autorisé la levée des mesures de confinement et d’isolation entre Noël et le jour de l’an et à l’origine d’un rebond de la propagation du virus. Il existe une superposition d’obligation entre l’exercice de l’autorité sanitaire par l’ARS et le pouvoir de direction de l’EHPAD (obligation de sécurité de résultat en matière d’infection nosocomiale) qui induit une confusion dans le rôle et les responsabilités des deux parties prenantes.

Pour conclure, la gestion de crise engendrée par cette épidémie de grippe dans un EHPAD démontre que l’établissement tout comme l’ARS, n’ont pas su tirer les leçons de la pandémie de grippe en 2009 et n’étaient pas préparés à faire face à la gravité de cette épidémie. Pourtant une surmortalité en 2015 avait donné lieu à des recommandations.

Une autre conclusion porte sur la faiblesse des arguments apportés pour ne pas réaliser la campagne de prévention de la grippe par une vaccination. Il est difficile d’accepter l’idée que plusieurs morts auraient pu être évitées ne serait-ce qu’en investissant/sponsorisant pour un montant de 650 € dans une campagne de vaccination des pensionnaires. Par ailleurs, comment accepter la suspension du caractère obligatoire de la vaccination anti-grippale pour les soignants; obligation prévue par la loi et réaffirmée dans la loi de modernisation de la santé du 26 janvier 2016 mais toujours suspendue par un décret datant de 2006 et non abrogé à ce jour.