Loi du 26 janvier 2016 avec son volet sur le droit des malades

Au travers de la loi de modernisation de la médecine dite loi Touraine du 26 janvier 2016, dont on célébrait l’anniversaire aujourd’hui dans un colloque animé par l’Institut du droit de la santé (en l’absence de l’auteure retenue au chevet de François Hollande déguisé en Médecin malgré lui d’un parti socialiste mauribond et artificiellement maintenu en fin de vie à défaut de donner son accord pour l’euthanasie).

Un colloque très instructif et didactique, animé par des personnalités du monde de la santé, du droit et des représentants d’associations d’usagers; l’occasion de faire un point et de prendre un peu de recul sur un volet de la loi dédié au droit des malades.

droit-medicalSurprenante évolution du statut de patient transformé en usager de la médecine ou du système de santé qui aboutit en 2016 au droit des malades; de quoi rappeler la tirade du Dr Knock (Jules Romain), s’il en était encore besoin, que tout homme bien portant est un malade qui s’ignore.

Bien souvent confondu avec un droit à indemnisation si préjudice/dommage.

Les scandales sanitaires récents, mettant en cause des médicaments, tels le Mediator et la Dépakine aboutissent, sous la pression de l’opinion publique à la création en urgence de fonds d’indemnisation (en dépit de l’existence de l’ONIAM*).

Le législateur a souhaité conservé délibéremment la référence aux malades plutôt qu’à l’usager du système de santé; c’est un signe qui traduit la faiblesse de nos politiques de santé qui refusent désespérement de s’engager dans la prévention. Ne dit-on pas pourtant qu’il vaut mieux prévenir que guérir?

Même les études en économie de la santé concluent au retour sur investissement >2.5/1 € investi dans la prévention de la santé globale (publique + travail).

Quel beau cadeau d’anniversaire pour notre ministre de la santé que celui de la vaccination obligatoire des personnels soignants, tout particulièrement en contexte d’épidémie de grippe A H3N2. Quel rôle la vaccination antigrippale joue pour éviter la surmortalité hivernale? Cela reste à étudier mais on réfléchira sur les atteintes aux libertés infdividuelles dans l’intérêt général; comme justifié ci après:

Dans un autre registre, les préfets peuvent, à titre exceptionnel et sur habilitation du ministre de la Santé, prendre des mesures individuelles, le cas échéant contraignantes, lorsque survient une menace sanitaire grave notamment une épidémie, pour en limiter les conséquences (art.   L.   3131-1 du Code de la santé publique).

L’atteinte la plus symbolique des droits de la personne, admise par la législation pour la mise en œuvre du droit à la protection de la santé, est bien évidemment l’obligation vaccinale. Le Conseil constitutionnel en a, par une décision du 20   mars 2015, confirmé la constitutionnalité et a rappelé que, malgré les risques d’effets indésirables de la vaccination, cette mesure était justifiée par l’objectif constitutionnel de protection de la santé.

Tabuteau, Didier; Laude, Anne. Les droits des malades: « Que sais-je ? » n° 4015 (French Edition) (Kindle Locations 975-980). Presses Universitaires de France. Kindle Edition.

Peut-être alors, que notre ministre recevra en guise de cadeau l’abrogation du décret d’octobre 2006 signé par Xavier Bertrand; on peut toujours rêver…

*ONIAM:Office national d’indemnisation des accidents médicaux

La #Grippe: un #etatdurgence sanitaire?

Gouverner c’est prévoir!

Dans Le Temps des responsables (Julliard), Alain Etchegoyen écrit:

Etre responsable, c’est répondre de ses actes et de leurs conséquences devant autrui. … devant les autres, de ce qu’on fait et de ce qu’on décide les concernant.

Il n’y a que notre ministre de la santé pour être surprise par une épidémie de grippe en plein hiver. En dépit d’une campagne d’information et de sensibilisation aux risques de la grippe et des complications possibles pour les sujets fragiles, il y a eu peu d’incitation à la vaccination pour les personnels soignants malgré la loi 3111-4 de 2004, reprise par la loi du 26 janvier 2016:

loi-31114-csp_2016 Vaccination obligatoire des soignants contre la grippe

Malencontreusement, Xavier Bertrand en octobre 2006, alors ministre du travail et des affaires sociales a eu la mauvaise idée d’abroger par décret cette obligation.

Depuis, soit plus de dix ans et après une pandémie de grippe A H1N1 en 2009, aucun ministre n’est venu rétablir cette obligation vaccinale.

On doit s’intrerroger sur deux questions de droit administratif:

  • Une question portant sur le principe de légalité:

principe-de-legalite

  • Une question portant sur l’opportunité du décret d’octobre 2006:

Il semble que recourir à l‘intérêt général permet de contrôler l’opportunité,l‘utilité publique de l‘acte.

En d’autres termes, faisant suite à la pandémie de grippe A H1N1, est-il opportun de supprimer l’obligation faite aux soignants travaillant en établissement de soins ou en EHPAD de se faire vacciner contre la grippe dans l’intérêt général?

Sachant que le Haut Conseil de la santé publique, le Directeur Général de la santé et l’Ordre des médecins se sont pononcés en faveur de l’obligation vaccinale…

Devant le peu d’empressement de la ministre à prendre en compte les avis d’experts qui pourtant l’entourent et la conseillent à abroger le décret de 2006, je continue à m’interroger sur les morts qui auraient pu être évitées en lien avec la grippe. Non seulement nous avons failli à prevenir l’épidémie de grippe à virus H3N2, très virulent et contagieux, mais nous n’avons pas mis en place tous les moyens pour traiter les personnes infectées et fragiles (en recourant aux anti-viraux).

Mieux vaut prévenir que guérir!

Desiderius Erasmus

Alors est-il légitime à ce stade de parler d’imprudence et de négligence en matière de gestion de la santé publique dans l’intérêt général?

imprudence-et-negligence Art.121-3 du code pénal

Ajoutons qu’à ce jour (25/1/2017), nous restons dans l’attente du rapport d’étape de l’IGAS sur les causes des 13 décès survenus dans un EHPAD de Lyon entre le 23 décembre et le 7 janvier 2017. La ministre demandait ce rapport sous dix jours…

#Grippe: Vaccination obligatoire des soignants abrogée en 2006.Ubuesque!

grippe-2016_2017Reprenant le fil conducteur de l’épidémie de grippe qui sévit cet hiver 2017; l’alerte remonte à fin décembre 2016 dans cet EHPAD de Lyon après la mort de 13 personnes agées sur les 110 qu’accueille l’établissement. On s’interroge dès lors sur les causes qui ont abouti à cette hécatombe: est-ce un problème de santé publique ou une série d’erreurs de management dans un EHPAD? L’IGAS doit remettre son rapport d’enquête vers le 17 janvier à la demande de la ministre de la santé.

 Les faits:

  • Entre le 23 décembre et le 7 janvier 2017,13 personnes très agées (>91 ans) sont décédées dès suite de la grippe.
  • 72 personnes sur les 110 présentes ont été infectées par la grippe (65%).
  • 6 sur les 13 étaient vaccinées, soit 46%; on parle d’immunosénescence pour expliquer l’absence d’immunisation totale contre le vaccin.
  • 39% du personnel soignant de cet EHPAD étaient vaccinés mais on ne sait pas combien de soignants ont eu la grippe.

Les causes possibles:

  • Virus propagé à partir d’un visiteur grippé
  • Virus propagé par un soignant (infection nosocomiale)

La conduite à tenir si risque d’épidémie:

Un établissement de soins ou un EHPAD est une structure sanitaire confinée; si une infection contagieuse apparaît en son sein, la contamination est rapide voire totale. La prévention passe donc à la fois par:

  • des méthodes d’hygiène (aseptie) faisant barrière pour empêcher le virus de pénétrer le lieu et limiter sa propagation: lavage des mains et port de masques, gestion des déchets contaminés (DASRI).
  • la vaccination des personnes agées >65 ans et du personnel soignant;
  • Isolement des patients infectés;
  • Traitement curatif et prophylactique (antiviraux type oseltamivir) des personnes au contact direct des patients infectés par la grippe.

Les questions en suspens:

  1. Pourquoi l’alerte n’a pas été activée vers l’ARS après 3 décès de la grippe?
  2. Pourquoi n’a-t-on pas prescrit d’antiviraux aux pensionnaires survivants?
  3. Pourquoi si peu de vaccinations dans cette population à risques?

Les questions qui fachent:

  • On parle de rendre obligatoire la vaccination antigrippale pour le personnel soignant:

Cette vaccination obligatoire existe depuis 2004:

Article L.3111-1 du code de la santé publique modifié par l’article 11 de la loi du 9 août 2004 relative à politique de santé publique qui a clarifié le rôle de l’Etat en matière de politique vaccinale.

Le code de la santé publique précise donc:

Article L3111-4

Une personne qui, dans un établissement ou organisme public ou privé de prévention de soins ou hébergeant des personnes âgées, exerce une activité professionnelle l’exposant ou exposant les personnes dont elle est chargée à des risques de contamination doit être immunisée contre l’hépatite B, la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la grippe.

 Mais un décret du 14 octobre 2006 est venu abrogé cette obligation pour la grippe:
Décret n°2006-1260 du 14 octobre 2006 pris en application de l’article L. 3111-1 du code de la santé publique et relatif à l’obligation vaccinale contre la grippe des professionnels mentionnés à l’article L. 3111-4 du même code:
Article 1:

L’obligation vaccinale contre la grippe prévue à l’article L. 3111-4 du code de la santé publique est suspendue.

Bien sûr, il ne s’est rien passé au plan sanitaire depuis 2006, juste une pandémie de grippe H1N1 qui a affolé la nation et conduit à élaborer des plans de préparation à la pandémie grippale et à la continuité des affaires.

ubu-roiPour autant, l’abrogation a été maintenue jusqu’à aujourd’hui. En d’autre termes, l’obligation vaccinale faite aux personnels soignants des établissements de santé et EHPAD existe bien depuis 2004 dans la loi mais a disparu par décret depuis 2006. Et on discute à nouveau sur l’opportunité d’une telle obligation? C’est Ubuesque!

Ou bien l’article L.3111-4  de la loi de 2004 est obsolète et on le modifie; ou bien on revient sur le décret de 2006 (D.de Villepin, X.Bertrand) qui suspend cette obligation vaccinale contre la grippe pour les personnels soignants.

Curieusement, que ce soit, le haut conseil de santé publique, la DGS/ministère de la santé qui continuent d’émettre des avis favorables en faveur de la vaccination obligatoire des soignants; personne n’est revenu sur ce décret de 2006, formalité assez simple vous l’avouerez…

Au final on peut s’interroger sur la politique de santé publique en France et son suivi sur le long terme: cohérence? Au delà, c’est s’interroger aussi sur la responsabilité administrative de l’Etat qui se rendrait coupable de fait de négligence et d’imprudence?

A lire cet article en anglais:

Vaccinating Health Care Workers Against Influenza: The Ethical and Legal Rationale for a Mandate

Du #Bienetreautravail au #Bonheur au Travail: The Sky/Heaven is the limit…

Il ne vous aura pas échappé l’émergence d’une nouvelle tendance dans le milieu des relations sociétales: la création d’un nouveau poste de Chief Happiness Officer (CHO) dont la fonction est décrite comme étant à l’interface entre un poste de communiquant et celui de ressources humaines.

santebien-etre-au-travailCertains voudraient y voir un équivalent au Bien-être au travail; je m’inscris en faux. Autant le bien-être au travail renvoit à la santé, le bonheur est une donnée de responsabilité sociale entrepreunariale.

Le bien-être est souvent associé à la QVT*;le bonheur cherche encore sa place au sein de l’entreprise, entre utopie et produit de marketing social (là normalement, je me suis fait des ennemis).

On notera que les deux “valeurs” visent le même objectif tout en empruntant des voies différentes et c’est peut-être là qu’un effort de clarification serait utile au débat. Il ne faudrait pas opposer une approche psycho-sociale, tendance santé au travail, à une approche RSE, tendance développement durable. Les deux doivent être conjointes et complémentaires en jouant tant sur le bien-être physique (conditions de travail:ergonomie) que sur le bonheur moral (management et psycho-sociologie); alors faudrait-il parler du bien-être heureux au travail?

bonheur-et-bien-etre

Le sujet de la bienveillance au travail a déjà été abordé ici; c’est à la fois une prise de conscience et un engagement managérial à “considérer” son équipe en lui assurant un environnement de travail plaisant et agréable; motivant et relaxant, épanouissant.

Cette approche récente est d’emblée intégrée par les jeunes start-ups comme si il y avait là matière à puiser pour l’innovation et le créatif…en passant des conditions de travail à une mise en conditions par l’ergonomie et le design.

Oui il y a une perte des limites claires et définies entre la vie professionnelle et la vie privée; l’interaction, amplifiée par le télétravail à domicile, trouve sa contre-partie en entreprise par la mise à disposition de conciergeries (ensemble de services à la personne, crèche d’entreprise), de salles de sport, sans parler des espaces de convivialité (tisanerie/caféteria, salle de repos/sieste minute,…). N’est-ce pas une façon de rassurer en créant du lien social dans l’entreprise et sur la durée, en allégeant la charge des contraintes personnelles/familiales/domestiques pour donner accès à une meilleure profitabilité gagnante/gagnante en terme de performance personnelle?

*QVT:Qualité de vie au travail

Epidémie de #grippe en #EHPAD

L’année 2017 débute sur cette triste nouvelle de 13 personnes agées décédées en EHPAD* dès suite d’une grippe. La question que tout le monde se pose est de savoir si ces morts étaient évitables et si oui, comment?

grippe-2016_2017La grippe est une maladie infectieuse,virale et saisonnière dont le virus change continuellement d’une année sur l’autre. On peut prévenir la grippe grace au vaccin anti-grippe, vaccin actualisé tous les ans et probabiliste (souche du vrius qui sera dominante dans les prochains six mois). La souche H3N2 qui circule actuellement en France est très contagieuse et virulente (caractère pathogène,nocif et violent du virus).

La vaccination n’est pas obligatoire; elle est gratuite chez les personnes agées et conseillée en raison des complications pulmonaires parfois associées. Elle est aussi fortement recommandée pour les personnels soignants pour les immuniser et les protéger mais aussi pour éviter qu’ils deviennent vecteur de la maladie virale.

  • Quand déclare-t-on un seuil épidémique dans un établissment de soins ou EHPAD? => Après le troisième cas en moins d’une semaine.
  • Quelle conduite à tenir?
    1. Isolement ou endiguement de la contamination:
      • filtrer et sécuriser les flux entrants et sortants
    2. Equipement de protection individuel:
      • masque facial
      • hygiène des mains
    3. Traitement curatif des malades fragiles:
      • par antibiotiques si surinfection pulmonaire
      • par antiviral, principalement oseltamivir (Tamiflu)
      • par hospitalisation en service de soins intensifs
    4. Traitement prophylactique en zone épidémique à risques:
      • par antiviral, principalement Oseltamivir (Tamiflu)
      • après analyse du rapport bénéfice/risque
      • souvent du ressort des autorités sanitaires (ARS**)

On comprendra de ce qui précède qu’il existe des moyens médicaux de prévenir ou limiter la mortalité et la morbidité en lien avec la grippe du sujet agé.

Il appartient maintenant aux autorités sanitaires et peut-être judiciaires de mener les investigations et enquêtes nécessaires pour retracer le déroulement de l’épidémie locale, identifier (si possible) la source de contamination et comprendre pourquoi on dénombre autant de morts en dépit des mesures prises et dont il conviendra d’apprécier la pertinence ou les carences.

*EHPAD:établissement d’hébergement pour personnes agées dépendantes.

**ARS:agence régionale de santé.

Les mots ont-ils encore un sens? A propos de l’#Uvesterol D ou les mots pour le dire…

Au travers de l’affaire de l’uvesterol D et sa pipette tueuse,  qu’il est éloquent de découvrir le mésusage des mots pour définir des maux; un jeu? certes non mais un risque de confondre les évènements et les causes.

  • Tout débute avec le terme “nourrisson” pour catégoriser un “nouveau-né” de dix jours et qui est ainsi défini par l’OMS jusqu’à l’âge de 28 jours, date à laquelle il devient un nourrisson.
  • Faire un principe d’une mesure? Une précaution oratoire, le principe de précaution ayant sa définition et une application définie juridiquement. Peut-être eussions nous dû utiliser le terme de mesure conservatoire pour traduire la procédure de retrait d’un médicament en vente dans l’attente d’une décision de suspension temporaire ou définitive?

mots_attention-dangerChoisir tel mot au lieu de tel autre a du sens; la langue française est riche en vocabulaire pour préciser la pensée de l’orateur ou du rédacteur. Etre explicite c’est aussi la garantie d’être compris et d’éviter les quiproquos. Dans un environnement qui se judiciarise de plus en plus, l’usage d’un mot a définitivement de l’importance.

On s’étonnera dès lors du peu de considération accordée, par les responsables institutionnels ou par les journalistes, à la valeur et au sens des mots.

  • ce n’est pas la même chose en médecine de parler d’un nouveau-né de dix jours, victime d’une mort subite que de faire référence à un nourrisson:

Un enfant nouveau-né est un enfant qui a moins de 28 jours. Ces 28 premiers jours de vie sont pour l’enfant ceux où le risque de décès est le plus élevé. Il est par conséquent crucial qu’une alimentation et des soins appropriés soient dispensés au cours de cette période, à la fois pour améliorer les chances de survie de l’enfant et pour poser les fondations d’une vie en bonne santé.

  • Parler de principe de précaution puis de mesure de précaution au lieu de faire référence à de la protection contre un danger et à la prévention d’un risque:

Lorsque la réalisation d’un dommage, bien qu’incertaine en l’état des connaissances scientifiques, pourrait affecter de manière grave et irréversible l’environnement, les autorités publiques veillent, par application du principe de précaution et dans leurs domaines d’attributions, à la mise en œuvre de procédures d’évaluation des risques et à l’adoption de mesures provisoires et proportionnées afin de parer à la réalisation du dommage.

Il doit être admis que, lorsque des incertitudes subsistent quant à l’existence ou à la portée des risques pour la santé des personnes, que les institutions peuvent prendre des mesures de protection sans avoir à attendre que la réalité et la gravité de ces risques soient pleinement démontrées.

Le principe de précaution en santé publique s’applique à la recherche & développement; c’est une démarche pro-active basée sur une évaluation des risques. Il s’agit d’anticiper la réalisation d’un risque grave en retardant la mise en oeuvre d’un procédé ou d’un produit dans l’attente de données ou de technologies qui le minimisent.

Par contre, pour faire face à un danger grave et imminent, il existe à la fois le droit de retrait pour un salarié ou le recours à des protections ou équipements de protection individuels; devant l’existence d’un risque pour la santé, on applique des moyens de prévention qui peuvent aller jusqu’à la substitution d’un médicament voire son élimination si possible.

empreinte-des-motsDans tous les cas une analyse du ratio bénéfices/risques doit être établie, ainsi qu’une quantification du risque avant et après mesures d’atténuation/mitigation.

Si on revient au cas de l’uvesterol D, on notera que l’on se situe bien dans le volet protection/prévention et non plus dans l’application du principe de précaution.

Ce sera le mot de la fin.

 

#Uvesterol:Comment gérer le risque en santé publique?

Le Parisien du 4/1/2017

Le Parisien du 4/1/2017

Le Parisien en a fait sa une et la notion de “Vigilance” y est mentionnée sans faire référence aux instances existantes en matière de santé publique.

Mon propos n’est pas d’apporter des réponses ou explications à la mort subite du nouveau-né* de 10 jours, à la suite d’une prise de vitamine D à la pipette, mais plutôt de poser les questions qui dérangent en matière de gestion des risques sanitaires.

Entre rumeurs et désinformation, il est peut-être utile de poser le problème du risque sanitaire en lien avec la prescription d’uvesterol D; de quoi s’agit-il et en quoi cette vitamine est-elle devenue subitement un ennemi public numero 1?

Pour le directeur de la santé et au vu d’un rapport,  Pr.Benoit Vallet déclare:

“Il existe une relation entre le décès du nouveau-né et la prise du médicament…

le lien est donc suffisamment possible pour faire prévaloir le principe de précaution.”

Il est bon de rappeler que le principe de précaution s’applique dans les cas où les données scientifiques sont incomplètes ou incertaines, et ne permettent pas une évaluation complète du risque.

  • Il peut se concrétiser par exemple par l’interdiction de distribuer des produits susceptibles d’être dangereux.
  • L’analyse du risque doit conduire à répondre à la question sur les bénéfices/risques de l’utilisation de la pipette dans l’administration de l’uvesterol D versus ne pas autoriser son utilisation si jugée comme dangereuse pour la santé.
  • Le recours à l’expertise indépendante doit permettre de faire avancer le débat en privilégiant les solutions les moins nocives et dommageables pour la santé.

L’Agence Nationale de Sécurité du Médicamentansma proposé à la ministre de la santé, Marisol Touraine (qui vient de déclarer) la suspension de commercialisation de ce produit dont l’AMM remonte à 1989. Curieusement, on semble s’orienter plus vers la mise en cause de la pipette jointe au médicament qu’au médicament (molécule princeps) lui-même. Si tel était le cas, il conviendrait dès lors de distinguer deux types de risques sanitaires:

  • La pharmacovigilance:

La pharmacovigilance est la surveillance des médicaments et la prévention du risque d’effet indésirable résultant de leur utilisation, que ce risque soit potentiel ou avéré.
Elle repose sur :

  • Le recueil des effets indésirables basé sur la notification spontanée par les professionnels de santé, les patients  et associations  agréées de patients et les industriels avec l’appui du réseau des 31 centres régionaux de pharmacovigilance
  • L’enregistrement et l’évaluation de ces informations
  • La mise en place d’enquêtes ou d’études pour analyser les risques, la participation à la mise en place et au suivi des plans de gestion des risques
  • L’appréciation du profil de sécurité d’emploi du médicament en fonction des données recueillies
  • La prise de mesures correctives (précautions ou restriction d’emploi, contre-indications, voire retrait du produit) et la communication vers les professionnels de santé et le public
  • La communication et la diffusion de toute information relative à la sécurité d’emploi du médicament
  • La participation à la politique de santé publique de lutte contre la iatrogénie médicamenteuseLa matériovigilance:
  • La matériovigilance:

La matériovigilance s’exerce sur les dispositifs médicaux après leur mise sur le marché, qu’ils soient marqués CE ou non, en dehors de ceux faisant l’objet d’investigations cliniques.
 
La matériovigilance a pour objectif d’éviter que ne se (re)produisent des incidents et risques d’incidents graves (définis à l’article  L.5212-2 ) mettant en cause des dispositifs médicaux, en prenant les mesures préventives et /ou correctives appropriées .

pharmavovigilanceAvec les vigilances, les autorités sanitaires sous la tutelle de la nouvelle Agence Nationale de Santé Publique (ANSP) assurent une veille continue, un peu à l’instar d’un service après-vente, en charge de recenser les risques avérés (réalisés) et de mesurer leur gravité respective. Mais dès lors, doit-on continuer à évoquer le principe de précaution ou bien s’agissant de dangers et de risques sanitaires d’envisager des mesures de protection et de prévention?

  • la protection renvoit au danger;
  • la prévention renvoit au risque.

On mesure l’importance à accorder à la gestion du risque sanitaire mais on pointera du doigt les faiblesses tant dans la communication que dans l’expertise de cette analyse des causes du décès de ce nouveau-né, sans antécédent notable respiratoire, digestif ou rénal. Nous avons un peu trop tendance à émettre des conclusions avant d’avoir pris le temps d’investiguer et d’émettre des hypothèses sur les causes possibles de décès d’un nouveau-né de 10 jours. A cet âge, les réflexes primitifs sont nombreux en réponse à des stimuli de toute sorte et conduisant à des réponses neuro-végétatives de type vagal comme expliqué par le Pr Hugues Patural dans son article consacré à l’hyper-réactivité vagale (HRV):

Chez le nouveau-né à terme : il existe une hyper réactivité vagale (parasympathique) qui est physiologique expliquant les « coups de freins » fréquents observables chez tout nouveau-né et qui ne deviennent pathologiques que si le système accélérateur (sympathique) est pris en défaut. Les obstétriciens utilisent ces indices de variabilité du cœur fœtal comme indicateur de l’état de santé du fœtus pendant le travail. L’étude de la variabilité cardiaque permet ainsi d’appréhender les dysrégulations de la commande cardio-respiratoire, potentiellement en cause dans la survenue des apnées et bradycardies du prématuré, des malaises graves ou de la mort inattendue du nourrisson.

Certes, l’industrie pharmaceutique est dans le collimateur des medias mais il convient de raison garder et d’analyser avec rigueur et méthode scientifique, les causes d’une mort subite d’un nouveau-né. Après le médiator puis la dépakine, l’uvesterol D est mis à l’index et en passe de devenir le prochain scandale sanitaire à la suite de ce décès prématuré et tragique; mais en est-il le responsable?

Dans quelle mesure les conditions d’administration de la vitamine D par la pipette contenue dans le conditionnement jouent-elles un rôle déclecheur ou facilitateur d’une hyper-réactivité vagale? Dans ce cas, supprimer la pipette et administrer dans un biberon la vitamine D diluée dans un peu d’eau devrait éliminer le danger (protection) et prévenir le risque d’une hyper-réactivité vagale pouvant conduire à une mort subite.

Une fois encore, on mesure l’importance et le rôle de l’information et de l’éducation pour la santé dans la prévention des risques en santé publique.

Ceci dit, on peut supposer que plusieurs enquêtes seront diligentées: l’une par les autorités du judiciaire et à la demande des parents du nouveau-né ou du ministre de la santé; l’autre par l’ANSP/ANSM (enquête interne) pour établir l’arbre des causes et rechercher d’éventuels dysfonctionnements dans l’organisation des Vigilances (remontée des informations et gestion des alertes/signalements des accidents graves par les médecins).

uvesterol-d-en-2015

Dans cette perspective, on pourra s’interroger sur le traitement des incidents et accidents rapportés en 2015 en lien avec la prise d’uvesterol D chez les nouveaux-nés et nourrissons.

Une enquête épidémiologique devrait indiquer l’incidence et la prévalence des complications de l’utilisation de l’Uvesterol D; d’en évaluer la pertinence pour suspendre ou non, à titre de mesure conservatoire (plus que mesure de précaution) et jusqu’à plus ample informé sur les risques avérés. A ce stade du développement du produit (uvesterol D), il s’agit de réunir suffisamment d’élèments d’information pour décider la mise en place de mesures correctives voire le retrait définitif du produit incriminé.

Certaines voix s’élèvent pour questionner sur la surveillance ou veille sanitaire au travers des agences de vigilance dont la pharmaco et la matériovigilance. Les enquêtes devront répondre à ces questions sur la gestion des risques en santé publique.

*D’après l’OMS, un nouveau-né est un enfant de moins de 28 jours. 

Y a-t-il matière à saliver devant le dépistage des drogues? Une décision du Conseil d’Etat surprenante.

Le 5 décembre 2016, le Conseil d’Etat (CE) a rendu une décision qui fait jurisprudence en matière de dépistage des drogues sur le lieu de travail; en l’espèce, le CE autorise le recours à des tests salivaires pour dépister la consommation récente de drogues et valide sa mise en oeuvre par un manager (non médecin ou biologiste).

Il est intéressant de prendre connaissance de cette décision dans le détail avec le risque, au final, de perdre de vue les tenants et les aboutissants du dépistage drogue et alcool en santé au travail. Il semblerait (sous toute réserve) que le CE ait voulu couvrir le champ de la responsabilité de l’employeur en matière de santé et sécurité sur le lieu de travail en mettant en avant un “moyen” de satisfaire à l’obligation de sécurité de résultat.

  • Ainsi, l’employeur ou par délégation, un des ses managers, est-il autorisé à pratiquer un dépistage soumis au consentement préalable de l’employé en prélevant de la salive en vue de vérifier “simplement” l’absence de consommation de drogues à l’intérieur de l’entreprise.
  • Pour cela, le CE apporte des précisions sur la nature du test et les conditions de sa réalisation:
    1. test-salivaire-droguele test salivaire n’est pas un examen médical et peut-être réalisé par toute personne qui aura reçu une “information appropriée” sur la manière d’administrer les tests concernés et d’en lire les résultats.
    2. Un résultat positif du test salivaire peut conduire à une sanction disciplinaire qui peut aller jusqu’au licenciement.
    3. Il est prévu une procédure d’appel avec contre-expertise dont les modalités ne sont pas précisées dans ce texte.

Voila de quoi déconcerter tant le ministère du travail que les médecins du travail habitués à décider et encadrer ces dépistages de drogues illicites et d’alcool sur des bases très reglementées:

  • Seul le médecin du travail était habilité à prescrire un dépistage sur le lieu de travail; sous son autorité, le contrôle qualité et la prévention de toute fraude étaient mis en place.
  • test-urinaireLe dépistage de drogues se faisaient principalement à partir d’un échantillon d’urine, fraichement prélevé dans un local dédié et sécurisé; il s’agissait d’un geste médical réservé aux personnels exposés à des activités à  hauts risques et non à caractère systématique.
  • La gestion des résultats devait garantir le respect de la confidentialité médicale et garantir la fiabilité des résultats par la pratique d’un test de confirmation de la positivité par une méthode reconnue en expertise médico-légale, la Gaz-Chromatographie/Masse-Spectrophotométrie (GC/MS).
  • Le rôle du médecin du travail était de déterminer l’aptitude ou l’inaptitude temporaire voire définitive au travail pour des positions dites à risques (pour l’employé ou pour son entourage).
  • En situation d’addiction, le médecin du travail pouvait orienter l’employé vers un centre spécialisé pour une prise en charge médicalisée en centre de désintoxication et de réhabilitation.

Le Conseil d’Etat fait pour autant référence à:

l’article L. 1121-1 du code du travail : ” Nul ne peut apporter aux droits des personnes et aux libertés individuelles et collectives de restrictions qui ne seraient pas justifiées par la nature de la tâche à accomplir ni proportionnées au but recherché “

On pourrait dès lors s’étonner de l’urgence à mettre en oeuvre le test salivaire de dépistage de drogues alors que l’employeur dispose d’un droit d’adresser un employé à son service de santé au travail pour y réévaluer l’aptitude au poste de travail.

De même et en cas de suspicion de consommation de drogues sur le lieu de travail, la médecine du travail peut, à la demande de l’employeur, organiser un dépistage randomisé dans le respect de la confidentialité médicale.

En conclusion, on reste dubitatif sur les motivations réelles à court-circuiter la médecine du travail pour autoriser un employeur à satisfaire son obligation de sécurité de résultat en matière de santé et sécurité au travail dans le but de s’exonérer de sa responsabilité en cas d’accident du travail (faute inexcusable de l’employeur?).

Jusqu’où cette dérive jurisprudentielle du Conseil d’Etat peut-elle modifier le droit du travail et dicter sa loi au ministère en charge de cette question? La dimension santé et sécurité de l’employé est reléguée au second plan derrière la protection juridique de l’employeur. Est-ce bien le but recherché par le dépistage drogue et alcool sur le lieu de travail?

Where do we stand with #Zika causing #microcephaly?

Early 2016, WHO, supported by CDC and following reports published in NEJM, concluded that Zika virus is causing microcephaly. The evidence based medecine was referring to outbreaks which occurred both in Brazil (Spring 2015) and Colombia (Fall 2015).

As of today, Zika outbreak in South America is (temporary?) over and we may start a review of the risk factors and address lessons learned:

  • Zika virus has been found and localized in fetus and new born; Virus is capable to pass through placenta and brain barrier of the fetus.
  • In vitro studies are reproducing nerve cells damages caused by zika virus.
  • There is a close relationship between microcephaly and zika virus.

Here are some of the key points demonstrating that Zika virus is one condition leading to microcephaly; but question is to consider if it is the only one? In other words, does microcephaly resulting from a unique cause or multi-causal?

Zika Map BrzailSince the beginning of the outbreak in Brazil, some Doctors and Scientists, mostly South-american, were pointing out the possible role and responsibility of a larvicide (Pyriproxyfen) used in North-East Brazil and poured in water tanks/reservoirs where water pipe system does not exist. But recently a study reported the lack of effect of Pyriproxyfen on the human being.

So, what do we need to address today by reviewing the Zika outbreak in South-America?

NTD_zikaWe have found People who were co-infected by Zika and Dengue and for a few of them, co-infected by Chikungunya, ZIKV+DENV.

Researchers also found that Dengue antibodies can initiate a specific reaction through antibody dependent enhancement (ADE) of infection with zika virus, leading to autoimmune diseases like Guillain Barre syndrome and which might be explaining pathophysiology of microcephaly.

WHO reported a study case in Martinique:Mother infected by DENV,CHIKV and ZIKV

zkv-martinique

Eipdemio Brazil_ZIKV_DENV_CHIKVSaying that, back to real life, in vivo, by looking at what happened in NE Brazil; starting with Dengue outbreak then followed by Zika and finishing by Chikungunya outbreak. In other words, the zika outbreak occurred on a population which was acute immunized for Dengue and a ADE might have happened in this region of Brazil explaining the discrepancy with the other regions of Brazil.

Now and looking at the numbers of microcephaly in Colombia, it is interesting to analyze prevalence of Zika related cases compared to the entire microcephalies: zika-related-microcephaly-numbers-colombia60/752 = 8%.

Where are coming from the others? That means 92% of microcephaly cases are not related to zika virus but might be related to either infectious diseases including but not limited to Rubella or Cytomegalovirus. Another source might be socio-economics in these regions of NE Brazil and some locations in Colombia in link with poor resources for sanitation and poor quality of food leading to a lack of hygiene and Vitamines deficiency.

As an Health risks manager, always tracking root causes analysis and trying to understand 5 Why, I have to admit that I have not been convinced by the double statement posted by WHO & CDC on Zika virus causing microcephaly but still looking for multi-factors, multi causal including possible co-infection and ADE.

#PollutionParis: L’arbre qui cachait la forêt

La semaine aura été riche en particules fines sur la région parisienne, au point de décider une circulation alternée et la gratuité des transports publics et du stationnement urbain. Airparif, en charge de mesurer et de monitorer la qualité de l’air sur Paris a enregistré une baisse de 5 à 10% du niveau de pollution au lendemain de leur mise en oeuvre.

Se servir des pics de pollution pour sensibiliser la population et les responsables politiques aux impacts environnementaux, ne cache-t-il pas les problèmes de fond abordés au plan international lors de la COP21.
masque-3mOn mesure, au travers de cette gestion de crise les impacts financiers, les coûts directs et indirects des mesures prises (stationnement et transports gratuits; hospitalisation et urgences respiratoires) pour diminuer la pollution. En terme de gestion de crise et dans l’absolu, la mairie de Paris devrait distribuer des masques filtrants (10€ pièce,à usage unique), jetables.

combine-ecran-et-masqueIl existe aussi des combinés écran + masque pour les cyclistes.

Le laboratoire d’hygiène de la ville de Paris devrait en assurer la distribution pour les personnels exposés et travaillant en plein-air. Qu’en dit la santé au travail? Exposition professionnelle à des polluants potentiellement cancérigènes.

Derrière ce micromanagement de pic de pollution, y a t il un plan d’actions durables, une politique intégrant la protection de l’environnement et la qualité de l’air, non seulement extérieur mais prenant également en compte l’air intérieur?

La gestion très médiatique des pics de pollution alimente les fantasmes anxiogènes et culpabilisent les automobilistes, voire les fumeurs de cigarettes; c’est de l’écologie à la petite semaine pour alimenter les discussions de comptoir. Ce n’est pas digne de l’enjeu en terme d’impact sur la santé environnementale et des mesures de prévention. Car à terme, il s’agit bien d’une problématique de santé publique et ses 42.000 décès prématurés en lien avec la qualité de l’air et la pollution. Mais il ne peut y avoir de maîtrise des déplacements de masses d’air au dessus de la France et de Paris; rappelons nous l’histoire du nuage radioactif à lasuite de la catastrophe de Chernobyl qui aurait miraculeusement épargné le survol de la France…C’est donc au niveau européen que la régulation des émissions de particules fines doit se décider.

La pollution de l’air constitue un thème d’écologie politique par ses aspects environnementaux, sanitaires mais aussi économiques. Agir en amont pour diminuer les impacts négatifs à défaut de pouvoir les faire disparaitre rapidement; se lancer dans la voie d’une économie verte et dans la transition énergétique. Promouvoir les véhicules hybrides ou électriques dans les villes par une politique incitative et par des subventions; développer les transports en commun et en assurer la maintenance et la qualité pour éviter les pannes en série (RATP, SNCF en gare du nord) et inciter les franciliens à les utiliser en toute sécurité et confort et non voyager comme des sardines en boite. Ce n’est plus une question de positionnement à droite ou à gauche mais simplement une question de bien-être à la ville comme aux champs. C’est tout simplement un droit à vivre et se déplacer sous protection en zone polluée; un acte de civisme aussi, marque d’une adhésion à la démarche d’amélioration continue de la qualité de l’air.