La #Grippe: un #etatdurgence sanitaire?

Gouverner c’est prévoir!

Dans Le Temps des responsables (Julliard), Alain Etchegoyen écrit:

Etre responsable, c’est répondre de ses actes et de leurs conséquences devant autrui. … devant les autres, de ce qu’on fait et de ce qu’on décide les concernant.

Il n’y a que notre ministre de la santé pour être surprise par une épidémie de grippe en plein hiver. En dépit d’une campagne d’information et de sensibilisation aux risques de la grippe et des complications possibles pour les sujets fragiles, il y a eu peu d’incitation à la vaccination pour les personnels soignants malgré la loi 3111-4 de 2004, reprise par la loi du 26 janvier 2016:

loi-31114-csp_2016 Vaccination obligatoire des soignants contre la grippe

Malencontreusement, Xavier Bertrand en octobre 2006, alors ministre du travail et des affaires sociales a eu la mauvaise idée d’abroger par décret cette obligation.

Depuis, soit plus de dix ans et après une pandémie de grippe A H1N1 en 2009, aucun ministre n’est venu rétablir cette obligation vaccinale.

On doit s’intrerroger sur deux questions de droit administratif:

  • Une question portant sur le principe de légalité:

principe-de-legalite

  • Une question portant sur l’opportunité du décret d’octobre 2006:

Il semble que recourir à l‘intérêt général permet de contrôler l’opportunité,l‘utilité publique de l‘acte.

En d’autres termes, faisant suite à la pandémie de grippe A H1N1, est-il opportun de supprimer l’obligation faite aux soignants travaillant en établissement de soins ou en EHPAD de se faire vacciner contre la grippe dans l’intérêt général?

Sachant que le Haut Conseil de la santé publique, le Directeur Général de la santé et l’Ordre des médecins se sont pononcés en faveur de l’obligation vaccinale…

Devant le peu d’empressement de la ministre à prendre en compte les avis d’experts qui pourtant l’entourent et la conseillent à abroger le décret de 2006, je continue à m’interroger sur les morts qui auraient pu être évitées en lien avec la grippe. Non seulement nous avons failli à prevenir l’épidémie de grippe à virus H3N2, très virulent et contagieux, mais nous n’avons pas mis en place tous les moyens pour traiter les personnes infectées et fragiles (en recourant aux anti-viraux).

Mieux vaut prévenir que guérir!

Desiderius Erasmus

Alors est-il légitime à ce stade de parler d’imprudence et de négligence en matière de gestion de la santé publique dans l’intérêt général?

imprudence-et-negligence Art.121-3 du code pénal

Ajoutons qu’à ce jour (25/1/2017), nous restons dans l’attente du rapport d’étape de l’IGAS sur les causes des 13 décès survenus dans un EHPAD de Lyon entre le 23 décembre et le 7 janvier 2017. La ministre demandait ce rapport sous dix jours…

Epidémie de #grippe en #EHPAD

L’année 2017 débute sur cette triste nouvelle de 13 personnes agées décédées en EHPAD* dès suite d’une grippe. La question que tout le monde se pose est de savoir si ces morts étaient évitables et si oui, comment?

grippe-2016_2017La grippe est une maladie infectieuse,virale et saisonnière dont le virus change continuellement d’une année sur l’autre. On peut prévenir la grippe grace au vaccin anti-grippe, vaccin actualisé tous les ans et probabiliste (souche du vrius qui sera dominante dans les prochains six mois). La souche H3N2 qui circule actuellement en France est très contagieuse et virulente (caractère pathogène,nocif et violent du virus).

La vaccination n’est pas obligatoire; elle est gratuite chez les personnes agées et conseillée en raison des complications pulmonaires parfois associées. Elle est aussi fortement recommandée pour les personnels soignants pour les immuniser et les protéger mais aussi pour éviter qu’ils deviennent vecteur de la maladie virale.

  • Quand déclare-t-on un seuil épidémique dans un établissment de soins ou EHPAD? => Après le troisième cas en moins d’une semaine.
  • Quelle conduite à tenir?
    1. Isolement ou endiguement de la contamination:
      • filtrer et sécuriser les flux entrants et sortants
    2. Equipement de protection individuel:
      • masque facial
      • hygiène des mains
    3. Traitement curatif des malades fragiles:
      • par antibiotiques si surinfection pulmonaire
      • par antiviral, principalement oseltamivir (Tamiflu)
      • par hospitalisation en service de soins intensifs
    4. Traitement prophylactique en zone épidémique à risques:
      • par antiviral, principalement Oseltamivir (Tamiflu)
      • après analyse du rapport bénéfice/risque
      • souvent du ressort des autorités sanitaires (ARS**)

On comprendra de ce qui précède qu’il existe des moyens médicaux de prévenir ou limiter la mortalité et la morbidité en lien avec la grippe du sujet agé.

Il appartient maintenant aux autorités sanitaires et peut-être judiciaires de mener les investigations et enquêtes nécessaires pour retracer le déroulement de l’épidémie locale, identifier (si possible) la source de contamination et comprendre pourquoi on dénombre autant de morts en dépit des mesures prises et dont il conviendra d’apprécier la pertinence ou les carences.

*EHPAD:établissement d’hébergement pour personnes agées dépendantes.

**ARS:agence régionale de santé.

#Zika et JO de Rio 2016

brésil et moustiquesL’épidémie de Zika observée depuis avril 2015 au Brésil menace aujourd’hui le bon déroulement des épreuves des Jeux Olympiques à Rio de Janeiro. Les avis scientifiques divergent sur l’opportunité de maintenir ou non ces jeux, au motif d’un risque pour la santé publique.

Peut-être, est-ce le bon moment pour évaluer objectivement le risque dans sa globalité et en situation temporo-spatiale ou géolocalisée pour utiliser un vocabulaire plus actuel.

Pour faire une épidémie, il faut réunir au même moment et au même endroit:

  • un  virus, Zika circulant au sein d’un réservoir humain contaminé;
  • un vector, le moustique tigre (Aedes aegypti).
  • une température >18°C et une saison des pluies ou humide.

Les prévisions météorologiques pour le mois d’Aout 2016, et sous toutes réserves, accordent une probabilité pour un mois plutôt ensoleillé, donc sec et une température autour de 25°C. Il convient d’ajouter que, s’agissant de l’hémisphère sud, la saison sera l’hiver qui n’est pas la meilleure période pour la reproduction des moustiques.

Concernant l’épidémie de Zika autour de Rio, le ministre de la santé brésilien déclare:

En outre, l’épidémie de Zika au Brésil serait sur le déclin après avoir atteint son pic au mois de février avec 16.059 cas recensés dans le pays. Début mai, seulement 2053 étaient répertoriés, soit une baisse de 87%. Cependant, l’OMS recommande aux femmes enceintes de ne pas voyager dans les pays où le virus sévit, dont le Brésil. Il faut en effet rappeler que le virus peut entrainer des malformations congénitales, notamment des microcéphalies, chez le fœtus.

 Cette déclaration, à prendre avec les réserves qu’il convient, pointe utilement les personnes à risque, à savoir les femmes enceintes au cours du premier trimestre de leur grossesse. Rappelons également que 80% des cas de zika sont asymptomatiques et que les signes cliniques sont pratiquement identiques pour la Dengue, le Chikungunya et le Zika. Il faut donc insister sur le dépistage par test pour affirmer un cas de zika.

Eipdemio Brazil_ZIKV_DENV_CHIKV

Le débat reste cependant ouvert s’agissant de déclarer que le virus Zika est la cause des microcéphalies et autres atteintes du système nerveux central (Syndrome de Guillain-Barré, myélite ou méningo-encéphalite chez l’adulte). Il semble se produire une réaction auto-immune, en présence de co-facteurs ou éléments facilitateurs, activateurs, à l’origine de la destruction de cellules du SNC. Mais avant tout, il convient de remettre les chiffres de prévalences (% de survenue de la maladie:1 à 2/10.000 naissances) pour la microcéphalie dont les dernières études ne semblent plus montrer de différence significative avant/après épidémie de Zika au Brésil (ce qui semble également confirmé par l’épidémiologie de Zika en Colombie).

Brazil zika cases2015_2016

Alors, que peut-on conclure aujourd’hui?

  1. que le réservoir de virus zika est en déclin;
  2. que Rio sera en hiver et avec un temps plutôt beau et sec
  3. qu’au même moment en Europe et en Amérique du nord, on prévoit des conditions environnementales propices non seulement au développement du moustique Tigre mais aussi à la circulation d’arbovirus dont le Zika.
  4. que le risque principal porte sur les femmes en début de grossesse, pourlesquelles il est effectivement déconseillé de séjourner en zones d”endémie de virus Zika.
  5. que la prévalence des complications neurologiques pour l’adulte comme pour le foetus reste à un niveau bas et sensiblement égal aux années antérieures, avant épidémie de Zika…

Zika_ZoonoseAu total, il existe peu d’arguments pour décider d’interdire la tenue des jeux olympiques cette annés à Rio de Janeiro. De simples mesures de prophylaxie, entre contraception pour les femmes et utilisation de préservatifs pour les hommes pendant et au retour du Brésil, devraient contenir le risque de transmission par les relations sexuelles et éviter la survenue de cas de microcéphalie chez le foetus.

L’OMS (Organisation Mondiale de la Santé): vers un Renouveau?

Au travers des retours d’expériences récentes vécues lors de l’épidémie d’Ebola et de MERS Coravirus, il est légitime et sain de s’interroger sur le rôle et les responsabiltés de l’OMS, une agence satellite des Nations Unies (UN).

OMS

Très administrative et formaliste, L’OMS semble avoir définitivement(?) basculé du In Vivo pour le In Vitro; un manque flagrant de pragmatisme et de réactivté à défaut de parler de pro-activité.

Une lourdeur, donc une lenteur administrative qui ne convient pas vraiment au caractère urgent des réponses à apporter aux nombreuses demandes d’assistance de par le monde; le manque cruel et constant de ressources financières compromet l’efficacité et la nature même des missions qui reviennent de droit à l’OMS.

Pour pallier à cette inertie, des ONG telle la fameuse MSF (Médecins sans Doctors-without-Borders-logo-squareFrontières) ou des agences nationales  de santé, comme le CDC d’Atlanta (US), CDC logo_small
sont venues au secours de l’Afrique de l’Ouest au péril de la vie de leurs volontaires exposés sur le terrain.

Tout semble démontrer l’absence d’évolution et d’adaptation de cette formidable organisation qui a vu le jour au printemps de 1948, aux transformations sociétales et environnementales de ces dernières décennies; la plus flagrante reste sans doute, l’incapacité à répondre aux urgences sanitaires générées par les épidémies.

L’OMS souffre non seulement d’un manque de moyens humains et matériels sur le terrain, mais aussi d’un manque de reconnaissance comme une autorité agissant rarement par ingérence humanitaire mais toujours dans l’intérêt des pays et populations sinistrés. Ebola_UNMEER_jpgLe recours à la logistique des Nations Unies et la sécurisation des missions par les soldats Casques Bleus prennent un caractère impérieux. Ebola en Afrique de l’ouest en a été la démonstration flagrante.

Le constat qui se dégage aujourd’hui conduit à repenser la place de l’OMS au travers du prisme géopolitique: être efficace rapidement sur le terrain avec des équipes compétentes et une expertise scientifique pluridisciplinaire, incluant des sciences humaines et sociales (sociologie, ethnologie, anthropologie), mobilisables à tous instants au quatre coins de la planète. Il manque une force d’intervention rapide et une force de réflexion rapide¹ à l’instar des recommandations de Patrick Lagadec, spécialiste de la gestion des crises.

L’autre constat repose sur la mutation technologique nécessaire pour s’adapter à une économie numérique et à la télémédecine. Même la veille épidémiologique intègre aujourd’hui l’étude des signaux faibles qui circulent au travers des réseaux sociaux. Le recours à des logiciels tel Google Analytics ou l’activité développée par un site comme Healthmap témoignent de cette tendance et de l’intérêt de ces nouveaux outils numériques comme “lanceur d’alertes”.

L’épidémie de MERS Coronavirus illustre parfaitement cette absence de vision globale incluant la médecine vétérinaire et la recherche médicale (virologie) dès le début d’une nouvelle pathologie infectieuse inconnue.

L’OMS devrait jouer un rôle de facilitateur et de promoteur en matière de R&D:

  • conception de nouveaux équipements de protection individuels (EPI);
  • nouvelles molécules médicamenteuses;
  • nouveaux vaccins;
  • nouveaux tests de diagnostic rapide et laboratoire mobile.

Il existe un marché parallèle, à l’affût des découvertes innovantes et potentiellement lucratives; comment prévenir cette dérive éthique consistant à faire la course pour déposer en premier un brevet ou faire eneregistrer une séquence de génôme. L’émulation scientifique devrait être régulée par une instance comme l’OMS pour éviter que certains laboratoires s’enrichissent sur le dos des pays pauvres.

C’est une problématique voire un paradigme à laquelle il convient que l’OMS prenne position clairement en réunissant son comité d’Ethique dont le rôle consiste à penser en amont des évènements et des crises, d’anticiper les questions clefs pour qu’elles ne deviennet pas bloquantes au moment crucial de la mise en situation/application. Cette réflexion se faisant dans le calme et sans pression médiatique ou politique.

A défaut de pouvoir vacciner une population ou de mettre à disposition des traitemenst curatifs, l’OMS intervient dans la mise en oeuvre du règlement sanitaire international. Si le contrôle aux frontières semble peu efficace, on peut s’interroger sur la place des mesures d’endiguement de la propagation d’un agent infectieux tel le coronavirus. Comment expliquer, en dépit des missions de conseil, d’expertises et d’audits menées par l’OMS en Arabie Saoudite, l’absence de décision de mise en quarantaine des troupeaux de dromadaires reconnu comme le principal réservoir du coronavirus? Des pressions politiques ou un chantage diplomatique?

L’OMS en perd toute crédibilité sur son indépendance et sa neutralité au plan sanitaire.

¹http://www.patricklagadec.net/fr/pdf/PS112_p31_Lagadec-p.pdf