#covid19 et le dilemme d’un traitement sous surveillance

Voila donc le dilemme du moment qui ne doit pas se transformer en une polémique; une controverse anime le monde médical en bon esprit critique autour de l’efficacité thérapeutique de l’association hydroxychloroquine + azithromycine.

Derrière ce dilemme, se posent plusieurs questions:

  1. Ethique: information et consentement dans le cadre d’une recherche médicale
  2. Déontologie: respect des règles  et protocoles établis et validés
  3. Autorité sanitaire: respect des AMM et bonnes pratiques (HAS)

Nous assistons à une transgression de ces principes car la situation d’urgence sanitaire le justifie; nous basculons dans du “hors norme”, dans un contexte éthique qui se rapproche de celui d’un état de guerre ou de catastrophe naturelle.

Il n’existe aucun vaccin et seul, à ce jour, un traitement symptomatique est proposé aux malades. Le raisonnement médical repose sur l’analyse du rapport bénéfices/risques des nouveaux traitements à proposer pour la prise en charge du Covid19. Mais il faut au préalable accepter de regarder en face la réalité de l’état sanitaire du pays et les capacités organisationnelles pour faire face à cette épidémie. Le covid19 est très contagieux et responsable de complications graves dans un faible pourcentage certes mais pouvant conduire au décès. Nous ne serons pas en mesure d’admettre en réanimation tous ces cas graves (d’où la crainte de tri à l’admission en soins intensifs).

C’est à partir de ces critères que les décideurs, dont le ministère de la santé et la direction générale de la santé (DGS),  la haute autorité de santé (HAS) et l’agence nationale de sécurité du médicament (ANSM), sont amenés à autoriser et homologuer (même à titre temporaire) de nouveaux traitements, de nouveaux produits ou matériaux médicaux soumis à la pharmaco et matériovigilance.

Ce qui se passe à Marseille est surprenant à plus d’un titre entre la médiatisation d’un côté et l’appel à la désobéissance civile de l’autre; c’est aussi potentiellement dangereux et pouvant conduire au désordre en plus du risque de créer de faux espoirs à ce stade. Car il s’agit d’un “Pari”, au sens Pascalien du terme qui se traduit en sciences par la formulation d’une hypothèse: Le Pr Didier Raoult affirme aujourd’hui que l’hydroxychloroquine associée à l’azithromycine est le traitement de référence qu’il convient désormais de prescrire le plus tôt possible, une fois le dépistage positif du sarscov2 et l’apparition des premiers signes cliniques ou radiologiques (scanner).

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Je regrette le clivage en train de se créer entre les Pro/Con comme s’il existait deux France: celle qui soutient et réclame dès aujourd’hui ce traitement et ceux qui souhaitent attendre les preuves scientifiques de l’efficacité et de l’absence d’effets secondaires graves et délétères. N’y a-t-il pas une voie alterne, un compromis pour répondre à l’urgence en improvisant une méthodologie expérimentale pour y inclure les volontaires au traitement proposé par le Pr Raoult.

On oublie les essais thérapeutiques réalisés en cancérologie où les oncologues testent de nouveaux protocoles thérapeutiques basés sur de nouvelles molécules…

La médecine est souvent empirique; elle apprend au fil de l’eau et par l’observation aussi bien des signes cliniques (par exemple l’anosmie décrite dans le covid19) que des effets bénéfiques obtenus à partir de médicaments prescrits pour d’autres indications.

Le Pr Raoult n’est pas le gourou que certains nous montrent et l’institut qu’il dirige n’est pas une secte; il est entouré de chercheurs éminents et son équipe est de renommée mondiale. Sa personnalité dérange parce qu’il ose s’affranchir des dogmes et du formalisme administratifs mais l’heure est à l’urgence et non plus aux palabres; il s’affranchit du protocole établi au profit de l’efficacité thérapeutique, au risque de ne pas apparaître comme un orthodoxe en la matière.

Attendre six semaines encore, c’est prendre le risque d’être submergé par la vague de cas qui va déferler dans une semaine telle un tsunami et sans moyens pour protéger la population; ni masques, ni tests disponibles à ce jour et malgré les promesses prodiguées. L’essai conduit par l’équipe de Marseille est notre seul espoir actuel et immédiatement disponible à bas coût.

Alors…?

#covid19 en EHPAD: Comment soigner un cluster?

J’ai hésité à écrire sur ce sujet car je prends le risque de choquer avec des propositions politiquement et éthiquement incorrectes. Pour autant, ne nous voilons pas la face et osons poser le problème de la prise en charge médicale d’un cluster au sein d’un EHPAD; comment raisonnablement répondre à une urgence sanitaire et venir en aide à une population doublement fragilisée par l’âge (résidents >80 ans) et par les polypathologies?

Aussi, je voudrais simplement, calmement et à froid, mettre sur la table la question de la réponse à apporter face à l’émergence d’un ou plusieurs cas de Covid19 en EHPAD?

  • Doit-on attendre une dégradation clinique du résident pour l’adresser aux urgences hospitalières avec éventuellement un passage en réanimation?
  • Ou bien tester en urgence pour le Covid19 pour instituer le plus précocément possible un traitement médical ,par voie orale, associant l’hydroxychloroquine et l’azithromycine? (dans le respect des contre-indications et du rapport bénéfice/risque, en dépit des incertitudes sur l’efficacité thérapeutique de cette association médicamenteuse).

L’honnêteté intellectuelle oblige à s’interroger sur l’opportunité d’une admission en service de soins intensifs/réanimation ainsi que sur les chances de survie et la qualité de vie au sortir de trois semaines de ventilation artificielle en réanimation.

Derrière ce dilemme éthique, la notion de tri ou choix sélectifs à l’entrée en soins intensifs se pose aux médecins urgentistes et aux réanimateurs en période chaotique telle celle de la crise sanitaire en cours. J’apprends à l’instant qu’en Italie, certains réanimateurs ne veulent/peuvent plus intuber les malades > 60ans.

Le Président de la République a comparé cette crise à une guerre sanitaire; nous devrons en conséquence avoir recours à une médecine de guerre et de catastrophe avec afflux de malades dépassant les capacités d’accueil et de prise en charge en soins intensifs. Si cette situation se produit, nous appliquerons cette sélection (naturelle) et non pas une discrimination basée sur l’âge mais sur les chances de survie tout en préservant la qualité de vie et la dignité des patients.

N’est-il pas de notre devoir et responsable d’anticiper ces situations; de nous organiser pour rester efficient en réservant les lits de réanimation, à situation clinique égale, à ceux qui présentent les meilleurs chances de récupérer sous traitement intensif et invasif?

Et surtout, ne serait-il pas légitime et humain de proposer un traitement médical plutôt que de regarder partir/mourir quelqu’un sans rien faire, sans rien tenter qui ait du sens, en évitant d’agir dans la précipitation ou inutilement.

Enfin, et à défaut de proposer un traitement curatif à ces personnes non transportables ou dont l’espérance de vie est réduite à quelques jours, la décision de soins palliatifs s’impose en autorisant la présence des familles à leur côté en dépit du confinement.

Dans le serment d’Hippocrate figure: “Guéris si tu peux; soulage toujours!”

Je ne développerai pas ici les mesures préventives à mettre en place; les mesures barrière, la protection des personnels soignants et leur dépistage systématique.