Les prescripteurs ne seront pas les payeurs des arrêts maladie indemnisés en #santéautravail !

Quelle curieuse idée de vouloir faire porter la responsabilité du coût des arrêts maladie sur le dos des médecins libéraux (généralistes ou spécialistes)! Comme si la délivrance d’un arrêt de travail à une personne en souffrance (physique ou mentale) correspondait à une “insoutenable légèreté de l’être humain” plus qu’à une réponse empathique à un besoin réel de santé…Quel déni de reconnaître le malaise et la souffrance au travail qui conduit à devoir s’arrêter pour continuer à vivre.

Pire, de vouloir restreindre la prescription d’arrêt de travail au risque d’aggraver l’état de santé des salariés en souffrance. Ce serait contre-productif et une atteinte à la santé dont on ne dira jamais assez qu’elle regroupe aussi bien la santé publique que la santé au travail, n’en déplaise à certains conservateurs qui tirent avantages à vouloir maintenir leur hégémonie sur la gestion de la branche ATMP de l’assurance maladie.

Le rapport rendu récemment par Charlotte Lecocq, députée de la majorité, fait référence à la mis en place d’un guichet unique pour la santé au travail et la prévention des accidents et maladies professionnelles. Mais dans le même temps, deux ministres (de la santé et du travail) seraient en charge de piloter cette structure sous le contrôle permanent du ministère des finances? Ce serait là aussi retomber dans les travers d’une maîtrise comptable des dépenses de santé (du travail) en lieu et place d’une maîtrise médicalisée (prévention des ATMP). Sans parler de la gestion des risque professionnels pour la santé dont on voudrait faire disparaître le principal outil que représente le document unique (DU) avant de finaliser un plan de prévention des risques pour la santé…

On voudrait appliquer une double peine à ces victimes de la détérioration des conditions de travail:

  • une atteinte à leur santé physique et mentale;
  • une perte de leurs revenus. par des jours de carence.

Que penser d’un système de la santé au travail, orienté principalement vers la prévention et non la réparation mais qui “en même temps” décide de l’inaptitude au travail d’un salarié mais ne lui prescrit pas d’arrêt de travail? Impossible de travailler d’un côté mais absence d’indemnisation de l’autre. Le salarié serait il responsable de son inaptitude professionnelle au point d’en payer le prix fort? Incroyable et pourtant vrai!

Que penser de ces salariés qui préfèrent ne pas déclarer un accident du travail ou une maladie professionnelle afin de garantir leur emploi? Ils préfèrent utiliser leurs congés pour se réparer…

Que penser des gesticulations du ministère du travail, épaulé par les représentants syndicaux, pour refuser de reconnaître le burn out comme une maladie professionnelle; ce qui a été confirmé par les députés récemment? On préfère parler d’un syndrome d’épuisement professionnel, terme plus pudique…et moins pénalisant.

Tout ceci n’est ni construit ni raisonnable en pratique et tend simplement à renforcer la main mise du patronat sur la branche ATMP principalement financée à partir des cotisations patronales indexées sur leur sinistralité; un peu un système assurantiel reprenant le malus mais sans avoir instauré un bonus pour les entreprises vertueuses et responsables qui ont investi dans la prévention. Ces dernières savent que pour chaque Euro (€) investi, il existe un retour sur investissement (ROI) de 2.5 à 5 sur le moyen ou le long terme.

Mais vouloir faire porter le chapeau aux médecins prescripteurs traduit un manque de courage  politique ou une incompréhension totale du mécanisme générateur de ces arrêts maladie.

 

 

#Germanwings: la faute à l’inaptitude au poste…de pilotage plus qu’au cockpit fermé.

Les conclusions du rapport du bureau enquête accident (BEA) doivent nous interpeler car il pose aux médecins la question de la levée du secret médical dans certaines circonstances et plus précisément aux médecins du travail, la question du suivi de l’aptitude au poste de pilotage.

Au préalable, il convient de rappeler que le BEA n’est pas une instance médicale mais un dispositif mis en place pour l’aéronautique pour analyser les risques et étudier les causes des accidents; parmi les causes identifiées, se trouve l’état physique et mental du co-pilote à l’origine du crash de la Germanwings. Le comportement du pilote, durant ses heures de vol, est donc en cause pour des raisons d’ordre psychiatrique.

Nous allons débattre de ce sujet et tenter d’apporter des éléments de réponse:

  1. Le “Whistle Blower” ou lanceur d’alerte: y compris en matière de risques psycho-sociaux, le management et la direction peuvent et doivent intervenir en signalant un “état anormal” auprès des ressources humaines ou de la médecine du travail chaque fois qu’un comportement est apprécié par le manageur comme potentiellement dangereux pour lui-même ou pour les personnes l’entourant. Curieux cette déclaration d’intention qui sonne comme le rappel à un élément intégré dans la loi El Khomri sur la santé au travail. Ne pas sous-estimer également les “signaux faibles” qui annoncent les grandes catastrophes.
  2. Place de la santé au travail, de son organisation et de ses prérogatives en matière de sécurité au travail: un devoir d’alerte et l’application du principe de précaution en utilisant l’inaptitude temporaire, le temps de pratiquer des examens complémentaires, des consultations spécialisées pour analyser les risques en lien avec la santé que ce soit à titre personnel (santé publique) ou professionnel (santé au travail). On note bien sûr tout l’intérêt d’une communication entre les deux secteurs, d’un échange en continu d’informations médicales. Mais cela ne vas pas s’en soulever un autre débat qui s’adresse au secret médical…
  3. Place du secret médical en situation de risque pour la personne et de danger grave et imminent pour autrui: la véritable question qui se pose aux médecins est la notion de secret médical partagé; partagé avec qui et pourquoi? La finalité doit toujours être dans l’intérêt médical du patient/employé en commençant par vouloir le protéger et prendre soins de lui-même, même à l’insu de son plein gré…Le secret médical partagé existe déjà en médecine hospitalière et reste fondé sur la continuité des soins et sur l’intérêt du patient en agissant pour son bien. Le secret médical relève du code pénal et du code de déontologie médicale et prévoit quelques dérogations. Dans le cas de la Germanwings, on se rapprocherait plus du secret de la confession dès lors que la tendance suicidaire (ce qui correspond à un homicide volontaire pour les victimes collatérales) est avouée au médecin et que ce dernier connait la profession. Hélas, l’exemple présent prouve qu’il est facile de ne pas révéler toutes les informations sur ses antécédents psychiatriques, son traitrement médical et son état psychologique. Il n’existe pas de dossier médical commun ou de traçabilité du parcours patient qui aurait pu identifier ce patient aux multiples consultations spécialisées.

aptitude au pilotage

Le rapport du BEA interpellent donc à la fois l’Etat et le ministère public,par le biais du code pénal, et l’Ordre des médecins pour la partie du code de déontologie. Comment peut-on avancer sur le sujet dans l’intérêt de toutes les parties en présence? Quelques pistes à explorer:

  • Une des réponses envisageable dans ce cas d’espèce, serait de considérer que la pathologie du pilote relève d’une pathologie/maladie professionnelle: La notion de troubles du sommeil et les conséquences du jetlag en terme de fatigue, conduisant à un état dépressif; on commence à parler de psychose et de bouffée délirante mais le lien avec un risque professionnel est plus délicat à établir. Car ce que contestent les pilotes, ce sont les conséquences sociales (suspension de salaire) de l’inaptitude au poste de pilotage; inaptitude n’étant pas synonyme de malade et un certificat d’inaptitude n’est pas équivalent à un certificat d’arrêt maladie…
  • La toxicomanie est une cause de dérogation; elle est parfois découverte à l’occasion d’un test de dépistage drogue et alcool auquel est soumis un pilote de ligne. Pourquoi ne pas étendre cette dérogation aux maladies psychiatriques avec prise de médicaments pouvant perturber à la fois l’humeur et le comportement en vol. (Voir l’excellent film “Flight” sur le sujet).
  • Nous sommes en plein débat sur l’état d’urgence et sur la privation de certaines libertés individuelles au bénéfice de la protection de la société civile et de l’Etat. Ne faut-il pas remettre en cause cette liberté individuelle et ce droit au secret médical dès lors qu’il existe un risque de danger grave et imminent. Il faut moins de 20′ entre la prise de décision et le passage à l’acte suicidaire. Le crash de la Germanwings s’est produit en moins de 8’…
  • Mais pour commencer, rappeler l’intérêt d’une approche par le risque pour se prononcer sur une aptitude médicale à un poste de travail/pilotage en incluant l’examen physique et psychologique.

secret médical partagé

  •  N’est-ce pas l’occasion, car c’est la question posée par le BEA, d’aborder la problématique du dossier médical unique, regroupant les données de la santé publique (médecine générale) et les données professionnelles (risques, pénibilité et médecine du travail), accessible par tous les médecins prenant en charge les personnels occupant des positions à risques? avec un secret médical partagé? Nous avons en France un très bon exemple avec le service de santé des gens de mer, qui s’occupe des marins (marine marchande et pêcheurs) à la fois médecin traitant et médecin du travail. Un modèle à suivre pour l’aéronautique?

#loielkhomri: Lettre ouverte à mes amis médecins du travail qui s’opposent au projet de loi sur le travail

L’objet de cette présente lettre ouverte n’est pas d’entamer une longue polémique mais bien plus de créer les conditions d’un dialogue social et confraternel, d’explorer les possibles voies favorisant une dynamique de la réforme de la santé au travail.

médecin du travailTout naturellement, ce débat s’ouvre autour de la notion princeps de “Santé” qu’elle soit “du travail” ou plus largement “publique”; doit-on continuer et entretenir une ségragation entre la médecine de ville (ministère de la santé) et la médecine du travail (ministère du travail) quand on connait les difficultés qui existent pour communiquer et échanger des informations entre les deux secteurs, même en respectant l’indépendance professionnelle des uns et le secret médical des autres? Le projet de réforme concentre une opposition rejetant la médecine de contrôle pour une médecine préventive. Il est peut être temps de remettre au centre de ce débat les rôles et responsabilités des services de santé au travail(SST), surtout en ce qui concerne les services interentreprises(SSTI). L’employeur, tenu, jusque-là, à une obligation de sécurité de résultat, a la charge de mettre en oeuvre son service de santé au travail: il a le choix, en fonction de ses effectifs, entre un service autonome (intégré dans l’entreprise) et le recours à un prestataire de services externalisés, le SSTI. Mais c’est bien en tant que personne morale responsable que l’employeur exerce son pouvoir de direction envers le service de santé au travail. Notamment il contracte avec le SSTI des prestations adaptées à ses besoins et à son activité en lien avec des risques professionnels; et en contre-partie d’une adhésion à ses services, le SSTI apporte une aide et assistance à l’employeur dans la prévention et la gestion des risques pour la santé des personnels exposés par l’entreprise.

Dangers et Risques professionnelsDans le parcours professionnel de l’employé, une des obligations de l’employeur, au regard du droit international et de l’OIT, est de préserver sa santé, physique et mentale, depuis son embauche jusqu’à son départ de l’entreprise, quelle qu’en soit la nature (volontaire,licenciement ou retraite). Récemment un compte pénibilité a été institué afin de suivre plus précisément et de quantifier les effets potentiellement délétères sur la santé des conditions de travail et de l’exposition à certains risques professionnels (10 catégories de risques).

Il n’est donc pas anormal voire logique de pratiquer une approche de la santé au travail par le risque!

C’est également l’approche poursuivie pour la future norme ISO 45001 concernant les systèmes de management de la santé et sécurité au travail par la gestion des risques.

pénibilité

Pratiquer une sélection des expositions aux risques professionnels n’est pas synonyme de discrimination mais répond en tous points à l’obligation de sécurité de résultat. On a un peu trop tendance à confondre les deux; surtout aux Etats-Unis où l’approche par le risque, prévu dans “l’employment Law” permet de surmonter le “Discrimination Act“. On en profitera pour rappeler un article récemment ajouté au code du travail L 4121 – 3 (loi n° 2014-873 du 4 Aout 2014 – art 20) qui prend en compte l’impact différencié de l’exposition au risque en fonction du sexe:

Code du travail et égalité réelle

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Ceci dit, la logique consistant à ne pas considérer le même suivi médical pour un salarié du tertiaire que pour un salarié du BTP a du sens en termes de moyens à mettre en oeuvre dans la durée. De même, proposer d’espacer les visites médicales obligatoires pour des personnels classés à “bas risques pour la santé” a également du sens; la proposition d’un examen médical complet tous les 4 ou 5 ans apparait comme une solution acceptable en l’absence de pathologies ou d’accidents survenus entre temps et qui devraient faire l’objet d’une ré-évaluation de l’aptitude professionnelle.

On en arrive ainsi au rapport du groupe de travail “Aptitude et médecine du travail” qui a, entre autres mérites, de poser les questions qui dérangent mais aussi de contribuer à proposer des solutions, de contribuer à ce débat. Là, nous abordons l’épineux sujet de la notion d’aptitude médicale au poste de travail, ce que nos collègues préventionnistes appellent la Job Safety Analysis/Fitness to work work, pour mettre en adéquation l’état de santé d’un salarié avec un environnement professionnel spécifique et à risques pour sa santé.

  • Est-il si aberrant de ne pas asujettir l’affectation à un poste du tertiaire, en bureau, à l’obtention d’une aptitude médicale au poste de travail?
  • Est-il inconsistant de réserver cette prérogative aux seuls salariés exposés à des risques pour leur santé ou pouvant impacter la santé et la sécurité des personnes avoisinantes et/ou de leur environnement de travail?
  • S’agit-il pour le médecin du travail d’abandonner sa mission de prévention des accidents et maladies professionnelles pour celle d’inspection et de contrôle?

Personnellement, je ne le crois pas. Car la santé au travail ne se limite pas à la délivrance d’un certificat d’aptitude médicale mais bien au suivi sur le long terme de l’état de santé des salariés. Sur ce point, l’approche pluridisciplianire constitue certainement un apport et une aide pour le médecin en poste.

De même le renvoi devant les Prud’hommes de l’arbitrage d’une décision d’aptitude/inaptitude d’un salarié dénature-t-il la mission du médecin du travail dans son rôle de conseil de l’employeur comme du salarié ou du CHSCT? Notons ici la logique qui prédomine lorsque l’on se réfère au final à l’exécution du contrat de travail. Situé entre embauche et licenciement, la compétence du juge Prud’hommal est de mise, autant si ce n’est plus que le recours à l’inspection du travail.

Deux références sont faites:

  1. au médecin de la sécurité sociale qui exerce un contrôle médical sur la nature d’une pathologie et son carcatère professionnel (ATMP);
  2. au médecin inspecteur régional (MIR) qui épaule l’inspecteur du travail dans sa mission de contrôle et d’expertise médicale aussi bien collective qu’individuelle.

Ce sont bien deux voies d’inspection et de contrôle qui renforcent le dispositif proposé; quant au contentieux judiciciaire par voie d’appel, le recours à la nomination par le juge d’un médecin expert ne semble pas non plus une proposition déplacée ou aberrante.

Stress au travailJ’avoue, pour terminer, ne rien comprendre à la crainte formulée par les médecins du travail concernant la prise en charge des risques psycho-sociaux ou du Burn-out (maladie professionnelle) qui pourrait être remise en cause ou modifier par la nouvelle loi. Le salarié conservera le droit de consulter le médecin du travail tout comme l’employeur pourra demander un avis médical d’aptitude pour son salarié en souffrance (stress, harcèlement, RPS,…). D’ores et déjà, le médecin ne peut établir un lien de causalité entre un état d’épuisement professionnel et un Burn-out; cela sort de ses compétences purement médicales et il ne peut être simultanément juge et partie. Il lui revient a contrario la mission d’établir un certificat médical objectif, basé sur des faits et des observations.

Ainsi et sans aborder les autres volets de ce projet de loi El Khomri, je suis plutôt agréablement surpris par l’organisation et le fonctionnement des services de santé au travail tels que proposés dans cet avant-projet à l’avenir encore très incertain…

#Travail:Pour un suivi médico-psychologique des chômeurs de longue durée

Ministère_TravailLa conjecture économique et sociale, doublée d’une crise politique et d’enjeux présidentiels ne se prête pas à un traitement efficace et durable du chômage de longue durée qui voit sa courbe inexorablement grimper sans perspective d’inversion de la tendance. Cette population de chômeurs est très impactée par la précarité et souvent en lien avec une mauvaise couverture sociale des soins médicaux et dentaires. C’est un véritable problème de santé publique mais qui concerne en fait plus particulièrement la santé au travail.
ministère santé et droit de la femmeLa France qui aime cloisonner ses administrations, a depuis longtemps, dissocier les deux médecines: la santé publique sous la tutelle du ministère de la santé; la santé au travail qui dépend du ministère du travail. Deux administrations qui ont tenté furitevement de cohabiter sous le même ministère de Xavier Bertrand (2007-2012).

Comme si le malheur social n’était pas suffisant, s’y ajoute une exposition anormale aux risques de la précarité qui peuvent affecter la santé mentale et physique de cette catégorie de chômeurs:

  • addictions au tabac et à l’alcool;
  • paupérisation de l’accès aux soins médicaux;
  • pas d’accès à la médecine préventive;
  • peu de prise en charge psycho-sociale.

Le chômeur de longue durée est une victime d’un traumatisme psycho-social, véritable accident du non travail et pouvant conduire à des maladies non professionnelles qui pourtant ont pour cause commune le travail.

chômage longue durée(1)

On peut légitimement s’interroger sur la place de la santé au travail dans la prise en charge puis le suivi de ces chômeurs de longue durée; en effet, rappelons les missions:

  • une médecine de prévention des risques professionnels
  • maintenir dans l’emploi
  • prévenir la désinsertion socio-professionnelle
  • lutter contre les addictions

Car derrière se joue l’aptitude au travail et la capacité physique et psychologique à tenir un poste; cela se prépare ou plutôt, s’entretient, avec le temps, dans la durée hélas, afin d’être en bonne condition pour le retour à l’emploi.

chômage longue durée(2)

Cet accès aux services de santé au travail, qu’il soient interentreprises ou mission confiée à des médecins généralistes formés à la santé au travail (comme c’est déjà le cas pour certains travailleurs indépendants ou personnels de maison) pourraient être financés par Pôle Emploi au même titre qu’une formation professionnelle et tout aussi utile voire nécessaire.

A part Michel Debout qui a publié en 2015 “Le traumatisme du chômage” et qui aborde cette question quant aux risques psycho-sociaux et au phénomène de desocialisation, je n’ai vu aucune proposition allant dans ce sens du côté des pouvoirs publics comme  des syndicats. Le sujet mériterait pourtant d’y réfléchir rapidement.

#Tabac:Pour une information médicale objective sur les dangers et les risques

Le 31 Mai est la date pour la journée mondiale sans tabac; vous souvenez vous du message délivré et du caractère visible et audible de l’action du ministère en charge de la santé publique? Moi, non; pour être franc.

journée mondiale sans tabac OMS

Oui, il y a aujourd’hui en France un refus ou un rejet des messages traumatisants pour parler du tabac; peut-être parce qu’il y a en parallèle une prise de conscience des responsabilités en jeu et un refus de se culpabiliser. Seule, une approche globale en santé publique permettra d’avancer sans tabous sur la question du sevrage tabagique.

Deuxième remarque, on continue à vouloir cliver la santé en deux branches: une branche santé publique (mais curieusement de l’ordre du privé) et une branche santé au travail. santé au travailEst ce bien raisonnable en 2015 de s’adresser pour un même sujet, tel que le sevrage du tabac, à deux entités différentes qui renvoient à deux ministères et deux administrations: au mieux il y a doublon; au pire, contradiction qui rend le message inaudible et incompréhensible.

Il est temps de passer à une santé globale, la résultante de ces deux branches: santé publique + santé au travail.

Ceci étant dit, revenons à l’information sur les dangers et les risques en lien avec le tabac:

  1. Les dangers: Le tabac fumé est une substance chimique dangereuse pour la santé, classée CMR, qui en toute logique devrait être retirée de la vente et remplacée par un substitut non CMR.
  2. Les risques: Le tabac est responsable de 78.000 morts par an. Il génère directement et indirectement des maladies chroniques et des cancers avec un poids social et économique très lourd.
  3. La Prévention: L’Etat devrait donc dans sa loi santé introduire tous les éléments de prévention du tabagisme primaire ou secondaire. Il y va de sa responsabilité dans le cadre de ses obligations de sécurité sanitaire. Le paquet neutre, tabac info service ne peuvent constituer une politique de prévention à eux seuls.paquet neutre

L’information médicale concernant les dangers et les risques pour la santé du tabac doit porter sur la nature même du produit, véritable drogue qui rend son consommateur rapidement addicte/dépendant à la nicotine. Le fumeur est un futur malade qui s’ignore, un drogué en perdition. Les comportements sociétaux, à la ville comme au travail, entretiennent ce besoin de fumer. Le stress, les risques psycho-sociaux peuvent conduire à cette addiction au tabac. Une fois énoncés ces principes, ce qu’attend le fumeur en mal de sevrage consiste en un accompagnement et la mise à disposition de moyens pour arrêter ou a minima, diminuer de fumer; de s’exposer et d’exposer les autres aux dangers des fumées de cigarettes. Certes il a besoin de motivations, multiples et variées, de volonté aussi mais il a surtout besoin d’aide et d’assistance au démarrage du sevrage, comme tout toxicomane qui se respecte. Les addictologues connaissent bien le syndrome de sevrage.

La question récemment posée est de définir clairement la place de la cigarette électronique dans cette stratégie du sevrage tabagique. Le Royaume uni y a répondu dans son rapport PHE en Aout 2015: l’e-cigarette est 95% moins dangereuse que le tabac fumé et l’addiction à la nicotine n’est pas un problème de santé publique. La désinformation ne mène à rien sauf à entretenir des rapports viciés avec les lobbys de l’industrie du tabac et à une confusion des genres voire à des conflits d’intérêts qui finiront un jour par faire la une des médias.