Where do we stand with #Zika causing #microcephaly?

Early 2016, WHO, supported by CDC and following reports published in NEJM, concluded that Zika virus is causing microcephaly. The evidence based medecine was referring to outbreaks which occurred both in Brazil (Spring 2015) and Colombia (Fall 2015).

As of today, Zika outbreak in South America is (temporary?) over and we may start a review of the risk factors and address lessons learned:

  • Zika virus has been found and localized in fetus and new born; Virus is capable to pass through placenta and brain barrier of the fetus.
  • In vitro studies are reproducing nerve cells damages caused by zika virus.
  • There is a close relationship between microcephaly and zika virus.

Here are some of the key points demonstrating that Zika virus is one condition leading to microcephaly; but question is to consider if it is the only one? In other words, does microcephaly resulting from a unique cause or multi-causal?

Zika Map BrzailSince the beginning of the outbreak in Brazil, some Doctors and Scientists, mostly South-american, were pointing out the possible role and responsibility of a larvicide (Pyriproxyfen) used in North-East Brazil and poured in water tanks/reservoirs where water pipe system does not exist. But recently a study reported the lack of effect of Pyriproxyfen on the human being.

So, what do we need to address today by reviewing the Zika outbreak in South-America?

NTD_zikaWe have found People who were co-infected by Zika and Dengue and for a few of them, co-infected by Chikungunya, ZIKV+DENV.

Researchers also found that Dengue antibodies can initiate a specific reaction through antibody dependent enhancement (ADE) of infection with zika virus, leading to autoimmune diseases like Guillain Barre syndrome and which might be explaining pathophysiology of microcephaly.

WHO reported a study case in Martinique:Mother infected by DENV,CHIKV and ZIKV

zkv-martinique

Eipdemio Brazil_ZIKV_DENV_CHIKVSaying that, back to real life, in vivo, by looking at what happened in NE Brazil; starting with Dengue outbreak then followed by Zika and finishing by Chikungunya outbreak. In other words, the zika outbreak occurred on a population which was acute immunized for Dengue and a ADE might have happened in this region of Brazil explaining the discrepancy with the other regions of Brazil.

Now and looking at the numbers of microcephaly in Colombia, it is interesting to analyze prevalence of Zika related cases compared to the entire microcephalies: zika-related-microcephaly-numbers-colombia60/752 = 8%.

Where are coming from the others? That means 92% of microcephaly cases are not related to zika virus but might be related to either infectious diseases including but not limited to Rubella or Cytomegalovirus. Another source might be socio-economics in these regions of NE Brazil and some locations in Colombia in link with poor resources for sanitation and poor quality of food leading to a lack of hygiene and Vitamines deficiency.

As an Health risks manager, always tracking root causes analysis and trying to understand 5 Why, I have to admit that I have not been convinced by the double statement posted by WHO & CDC on Zika virus causing microcephaly but still looking for multi-factors, multi causal including possible co-infection and ADE.

#Zika and Olympics Games in Rio 2016

brésil et moustiquesZika outbreak occurring in Brazil since April 2015 seems to become a threat regarding the on coming Olympics Games in Rio de Janeiro. Scientific experts disagree on the opportunity to keep on going or to cancel the Games according to Public Health concern.

May be is nowadays the right timing to review objectively a more global risk assessment by including geo-localization and timeline.

What do you need to define an outbreak?

  • one virus, Zika, circulating around a human reservoir;
  • one vector, Tiger mosquito, Aedes aegypti or albopictus;
  • temp > 18°C mostly raining season (hot and wet)

Meteo forecasts pour August 2016, with uncertainty, are pretty sunny and mild (25°C). Keeping in mind that Rio is in South Hemisphere and the season will be winter which is not the most convenient season for mosquito breeding.

Recently Brazilian MOH gave a statement on the Zika outbreak, noticing that it is decreasing following a peak on Frebruary with 16.059 suspected cases. Early May 2016, only 2053 were reported, 87% less…Nevertheless, WHO recommends pregnant women not to travel to Zika infected areas, including Brazil. WHO stated that Zika is causing microcephaly with fetus.

This statement, to be carefully taken for what it is and no more, is pointing out the population at high risk, I mean, young women of childbearing age or pregnant (mainly first quarter of pregnancy). As a reminder, 80% of Zika cases are without clinical symptoms which are more or less the same than for Dengue and Chikungunya. This, to focus on the usefulness of Zika testing.

Eipdemio Brazil_ZIKV_DENV_CHIKV

There is still a debate surrounding Zika causing microcephaly as stated by US CDC and WHO. There are now evidence showing that Zika leads to auto-immune reaction which might help or contribute to neural cells of central nervous system defects. It is also important to review prevalence of microcephaly in Brazil, between 1 to 2/10.000 births as it is usual outside of Zika outbreak. By the way, these numbers are confirmed so far by epidemiological data coming from Colombia.

Brazil zika cases2015_2016

As of today, How could we conclude?

  1. Zika reservoir (and cases) is decreasing;
  2. The season will be Winter in Rio in August;
  3. At the same moment, In Europe and North America (Summertime) environmental conditions would be easy to help mosquitoes breeding and spreading to northern regions, previously unlikely exposed to Aedes albopictus.
  4. The main risk for Zika are pregnant women who are kindly invited not to travel to the infected areas.
  5. The prevalence for CNS defects including microcephaly is very low and close to the normal prevalence according to existing data (2012-2015), before Zika outbreak in Brazil.

Zika_ZoonoseAt the end of the day, there are poor and few arguments to decide to postpone or cancel Olympics Games of Rio 2016. Simple mitigation or pre-emptive measures such as oral contraceptive and safe sex with condoms would be enough to control the risk exposure to Zika virus and contamination.

#Zika et JO de Rio 2016

brésil et moustiquesL’épidémie de Zika observée depuis avril 2015 au Brésil menace aujourd’hui le bon déroulement des épreuves des Jeux Olympiques à Rio de Janeiro. Les avis scientifiques divergent sur l’opportunité de maintenir ou non ces jeux, au motif d’un risque pour la santé publique.

Peut-être, est-ce le bon moment pour évaluer objectivement le risque dans sa globalité et en situation temporo-spatiale ou géolocalisée pour utiliser un vocabulaire plus actuel.

Pour faire une épidémie, il faut réunir au même moment et au même endroit:

  • un  virus, Zika circulant au sein d’un réservoir humain contaminé;
  • un vector, le moustique tigre (Aedes aegypti).
  • une température >18°C et une saison des pluies ou humide.

Les prévisions météorologiques pour le mois d’Aout 2016, et sous toutes réserves, accordent une probabilité pour un mois plutôt ensoleillé, donc sec et une température autour de 25°C. Il convient d’ajouter que, s’agissant de l’hémisphère sud, la saison sera l’hiver qui n’est pas la meilleure période pour la reproduction des moustiques.

Concernant l’épidémie de Zika autour de Rio, le ministre de la santé brésilien déclare:

En outre, l’épidémie de Zika au Brésil serait sur le déclin après avoir atteint son pic au mois de février avec 16.059 cas recensés dans le pays. Début mai, seulement 2053 étaient répertoriés, soit une baisse de 87%. Cependant, l’OMS recommande aux femmes enceintes de ne pas voyager dans les pays où le virus sévit, dont le Brésil. Il faut en effet rappeler que le virus peut entrainer des malformations congénitales, notamment des microcéphalies, chez le fœtus.

 Cette déclaration, à prendre avec les réserves qu’il convient, pointe utilement les personnes à risque, à savoir les femmes enceintes au cours du premier trimestre de leur grossesse. Rappelons également que 80% des cas de zika sont asymptomatiques et que les signes cliniques sont pratiquement identiques pour la Dengue, le Chikungunya et le Zika. Il faut donc insister sur le dépistage par test pour affirmer un cas de zika.

Eipdemio Brazil_ZIKV_DENV_CHIKV

Le débat reste cependant ouvert s’agissant de déclarer que le virus Zika est la cause des microcéphalies et autres atteintes du système nerveux central (Syndrome de Guillain-Barré, myélite ou méningo-encéphalite chez l’adulte). Il semble se produire une réaction auto-immune, en présence de co-facteurs ou éléments facilitateurs, activateurs, à l’origine de la destruction de cellules du SNC. Mais avant tout, il convient de remettre les chiffres de prévalences (% de survenue de la maladie:1 à 2/10.000 naissances) pour la microcéphalie dont les dernières études ne semblent plus montrer de différence significative avant/après épidémie de Zika au Brésil (ce qui semble également confirmé par l’épidémiologie de Zika en Colombie).

Brazil zika cases2015_2016

Alors, que peut-on conclure aujourd’hui?

  1. que le réservoir de virus zika est en déclin;
  2. que Rio sera en hiver et avec un temps plutôt beau et sec
  3. qu’au même moment en Europe et en Amérique du nord, on prévoit des conditions environnementales propices non seulement au développement du moustique Tigre mais aussi à la circulation d’arbovirus dont le Zika.
  4. que le risque principal porte sur les femmes en début de grossesse, pourlesquelles il est effectivement déconseillé de séjourner en zones d”endémie de virus Zika.
  5. que la prévalence des complications neurologiques pour l’adulte comme pour le foetus reste à un niveau bas et sensiblement égal aux années antérieures, avant épidémie de Zika…

Zika_ZoonoseAu total, il existe peu d’arguments pour décider d’interdire la tenue des jeux olympiques cette annés à Rio de Janeiro. De simples mesures de prophylaxie, entre contraception pour les femmes et utilisation de préservatifs pour les hommes pendant et au retour du Brésil, devraient contenir le risque de transmission par les relations sexuelles et éviter la survenue de cas de microcéphalie chez le foetus.

Is #zika (alone) really causing #microcephaly in Brazil?

For the second time, US CDC declares publicly that Zika virus causes microcephaly (M) and other Central nervous system diseases (CD):13% of zika tested positive could lead to microcephaly if occurring at the early stage of pregnancy (<3 months).

In his excellent blog, VDU’s blog, Pr Ian Mackay is monitoring epidemiological data coming from Brazil on a weekly basis. For his 27 report, week 20, he is pointing out that 15% of all confirmed M&CD diagnoses and 3% of all suspect diagnoses are reported as positive for ZIKV testing . Question: what are the causes of the 85 to 97% M&CD?

Eipdemio Brazil_ZIKV_DENV_CHIKV

If we now refer to another paper on causes of microcephaly in Brazil, in Pernambuco State (2015), it is amazing to notice that based on a cohort of 104 newborns with microcephaly, we observe plenty of cases related to TORCH infection, some of them due to co-infection. It is mentioned that ZIKV test was not available at that time, between April and December 2015. Compared with previous records 2010-2014 with 7 cases/year, Brazil health authorities have recorded 874 cases in Pernambuco State in 2015. Taking into account that Zika outbreak started in April 2015 in Brazil with a peak around October, the question raised to consider Zika virus (alone) causing mincrocephaly. In this survey, Dengue does not appear to be a co-factor as suggested by other case review studies and confirmed by In Vitro experiments.

Danger ZikaSaying that, it is obvious that 2015 recorded abnormal increase of microcephalies, especially in NE Brazil: 7 ->874 microcephalies (x125). If highly significant, the question behind is to understand the root causes, focusing on the role and responsibility of Zika virus. Cytomegalovirus and Rubella are the two main identified virus related to these microcephalies without the capability to link with Zika virus (not tested).

Last, not least, it remains an unclear statement with regards the use of pesticides/larvicides during the same period of time in the same region of Brazil. Notwithstanding, we have to address the question of huge differences in the numbers reported in NE compared with other regions in Brazil. At the end of the day, it remains a speculation of co-factors or co-infection acting jointly with Zika virus as causing microcephaly.

#zika:de nouvelles voies scientifiques en réponse à certaines voix politiques

Zika summit ParisL’actualité est riche en bonnes nouvelles et chaque jour apporte son lot de découvertes scientifiques. Merci aux organisateurs du Sommet sur le Zika qui s’est tenu les 25 et 26 avril à Paris hébergé par l’Institut Pasteur.

La parole donnée aux chercheurs est moins péremptoire que celle délivrée par le CDC; sans rajouter à la polémique, il faut savourer son plaisir en buvant du petit lait tout en écoutant les dernières “trouvailles” sur le virus Zika et ses complications neurologiques dont la microcéphalie,la partie émergée de l’iceberg et la plus visible mais la plus dévastatrice. Qu’y a t on appris?

  • revue de l’écologie des maladies transmises par moustiques
  • Replacer le virus Zika parmi la famille des Flavivirus
  • Interactions immunitaires entre les différents Flavivirus:
    • en insistant sur DENV (IgM,IgG) et ZIKV
  • les conditions particulières observées aux Amériques:
    1. une population “naïve” pour le virus Zika
    2. plusieurs vagues épidémiques de Flavivirus:
      • Dengue
      • Zika
    3. au mauvais moment et au mauvais endroit
  • confirmation du neurotropisme de Zika
  • forte de suspiçion d’adjuvants, co-facteurs aggravants
  • les périodes à risque pour le foetus sur mère infectée
  • le passage de la barrière placentaire et hémato-encéphalique

Il n’en fallait pas plus et c’est déjà beaucoup d’entrouvrir les portes de nouvelles pistes et voies de recherche, non seulement pour Zika mais surtout pour les autres maladies transmises par les lignées du moustique Aedes.

Structure 3D Zika virusConfirmation aussi que l’urgence en santé publique de portée internationale (PHEIC) décrétée par l’OMS le 1 février 2016 cible la microcephalie et le syndrome de Guillain-Barré plus que le virus Zika ou la maladie Zika dont 80% des cas est asymptomatique et non détectée. La prévention de ces épidémies passent par la connaissance de la pathogénicité et la physiopathologie de ces virus à l’origine de maladies tropicales négligées. Par la compréhension des mécanismes d’interactions dans la réponse immunitaire , le rôle potentiellement facilitateur des co-infections.

S’il en était encore besoin, ce sommet est l’occasion de démontrer le caractère indispensable d’une approche globale et pluridisciplinaire de la santé publique; encore plus en situation de crise sanitaire internationale. Intérêt de partager  des informations et des résultats prémiminaires sur les recherches en cours comme cela est le cas pour Zika.

Mais cela ne justifie pas les erreurs de communication tant à l’adresse des politiques en charge de voter les budgets qu’à l’adresse du public et encore plus des victimes du virus Zika et que l’on inquiète ou abandonne à leur triste sort.

L’OMS prépare la campagne pour renouveler son directeur général en septembre 2017; les Etats-Unis débatent au Congrès la rallonge budgétaire dans un climat pré-électoral des Primaires en vue de la présidentielle de novembre; le Brésil sombre dans une crise institutionnelle, constitutionnelle et sociale sans grande marge de manoeuvre pour allouer des moyens supplémentaires à la recherche et à la prévention des maladies transmises par le moustique peu avant les Jeux Olympiques de cet été.

Des voix discordantes donc mais des voies prometteuses aussi dans la connaissance du virus: son diagnostic, sa prévention et son traitement.

#zika as causative for #microcephaly: Has CDC jumped the gun?

April 18th 2016

Following both WHO statement and press release of NEJM, CDC declared last week that Zika virus is cause for microcephaly and other neural collateral damages. What a stress related to this short shrift by US CdC for science. In other words, Game is over and time to go back to R&D for searching and developing, producing asap new vaccine, new drugs to fight Zika, keeping an eye on vector control, more specifically Aedes aegypti and albopictus (mosquitoes carrier of DENV, CHIKV and ZIKV).

Forget the root causes analysis; don’t mind whatever co-factors are responsible for occurrence and emergence of microcephaly beside Zika virus; CDC says that Zika is cause of microcephaly and that might be enough to agree. Don’t You? But Why? US National Health Agencies are seeking for Funds (1.9 BN $) in order to cope with an outbreak preparedness plan, classified as likely; Congress is still refusing to raise and allocate this funds waiting for more conclusive evidence of Home security threat. No doubt, there is a conflicting situation between White House and Congress (Republicans) with regards the on coming presidential election. May be too far from Public/Global Health issues?….

NTD_zikaWe have to raise this question, right now: is the Zika threat overestimated? and if yes, why? Is the risk related to microcephaly over reported by exaggerating alarming numbers? Is there a link between false reporting of Zika cases (just suspected but not tested) and politics at a time where Brazilian government is facing an Impeachment procedure? The PHEIC declared by WHO is addressing unanswered questions about microcephaly observed and recorded in Brazil; surprisingly, only states of North-East regions are concerned so far, raising interest about causative of microcephaly beyond Zika virus, through co-factors or different risk factors as previously explained; mostly pointing out the role and responsibility of DENV or IgM,IgG immunization reaction following infection or co-infection with Zika virus.

Colombia appears to play the role of a control group by comparing stats with Brazil. Fortunately, a few microcephaly cases are related to Zika virus so far: only 2 cases as of today, when we are observing fewer microcephaly cases related to Zika than cases related to the other viral causes (Rubella, CMV). Surprise, surprise…

Q: What is the predictive value of Brazilian numbers? The first estimates have been reviewed and reduced from 600.000 to 200.000 cases. Do you remember the estimates for Ebola at the beginning of the outbreak in West Africa? How credible are these forecasts based on maths modeling and far away from the front line?

 It looks like Scientists and Health agencies running a race against the time to get money and budget just before publishing evidence for a multi-causal model explaining microcephaly in Brazil; budget which could not be voted without stressing on Congressmen and before a “Name and Shame” procedure for Republicans refusing to allocate the resources to fight the Tiger; knowing the race for Presidential is at its final stage. Some writers tried to compare with a terrorist threat, even if a bit rude but efficient.

Dilma RousseffWho has interests to hide  the truth in Brazil? Not to report how many People living in NE are impacted in areas outside of basic sanitation and running water? Dilma Roussef is now involved in a process leading to Impeachment following lower chamber’s decision. The increase of microcephaly cases, whatever the cause is, are reflecting the poor management of Public/Global Health concerns: lack of waste management, no access to drinkable water, black and grey waters surrounding at community level. No resources (human and equipment) to fight mosquito, except recently by committing the Army forces but pesticide is no longer available in some areas. No tests performed; just report of suspected cases based on clinical symptoms (not specific). No medico-social support for mothers of newborns with microcephaly, abandoned, without long term help and follow-up implemented. The failure and bankruptcy of a Democracy which expected to conduct a social economy but in fact corrupted at its highest level.

Definitively, it is legitimate questioning CDC who has jumped the gun by convicting Zika for microcephaly.

#zika l’unique cause de #microcephaly? Une déclaration prématurée du CDC

Le CDC, emboitant le pas à l’OMS, nous prive d’un débat contradictoire scientifique en affirmant que la cause des microcéphalies observées est le virus Zika. Fin de partie donc et temps de se mettre au travail pour la recherche et le développement d’un vaccin et de nouveaux traitements anti-zika. Si on peut comprendre le but poursuivi, à savoir une massive et rapide levée de fonds pour lutter contre le vecteur moustique tigre, Aedes aegypti et albopictus (voire d’autres espèces) au moment où la saison arrive à maturité pour propager les différents virus (Dengue, Chikungunya, WNV et Zika), le chemin emprunté surpend la communauté scientifique, habituée à plus de réserve à défaut de plus d’égard.

D’un revers de la main, le CDC balaye un arbre des causes cherchant à expliquer l’émergence de cas de microcéphalies au Brésil, pour établir sa vérité. Le CDC a besoin d’argent, de 1,9 Milliards de Dollars que le Congrès américain lui refuse jusque-là. La polémique qui oppose la Maison Blanche aux Républicains n’est pas sans lien avec la future élection présidentielle et la politique prend le pas sur la santé publique.

NTD_zikaA ce stade, on ne peut dissocier les deux enjeux et s’interroger sur la menace réelle que fait planer le virus Zika: n’a-t-on pas délibérement exagéré le risque de microcéphalie? Les chiffres alarmant avancés par les autorités du Brésil, en pleine crise politique au demeurant, se trouvent peu à peu contredits, dévoilent une grande disparité géographiques qui interpelle sur la nature causale du virus Zika, seul, ou associé à d’autres facteurs de risque qui ont déjà été évoqués mais en pointant sur le rôle favorisant ou aggravant du virus de la Dengue ou de ses anticorps acquis (IgM ou IgG) suite à une infection voire co-infection.

La Colombie apparait comme un groupe témoin dans ce dilemne et à ce jour, peu de cas de microcéphalies en lien avec le virus Zika: deux cas pour être précis au 18 avril 2016. Des interrogations se posent sur la valeur prédictive des modèles mathématiques utilisés récemment en épidémiologie; à commencer par Ebola qui a largement surestimé le nombre de morts en Afrique de l’Ouest. Aujourd’hui, les prévisions pour la Colombie ont été revues à la baisse passant de 600.000 cas à 200.000. Au point de constater qu’il existe moins de microcéphalies dues à Zika qu’en lien avec d’autres causes virales connues comme la Rubéole ou le Cytomegalovirus (CMV).

Alors, n’assiste-t-on pas à une course contre la montre, devant la montée de plus en plus de preuves sur le caractère multi-causal des microcéphalies, pour damer le pion aux politiques et récolter un budget qui ne serait pas attribué en dehors d’une menace terroriste? La comparaison est brutale mais sera peut-être efficace.

Dilma RousseffNe cherche-t-on pas à cacher des vérités au Brésil, dommageables pour la population des régions du nord-est mais surtout désastreuses pour un gouvernement en perdition au lendemain du vote de destitution par la chambre basse du parlement brésilien? Car les cas avérés de microcéphalies reflètent, quelle qu’en soit la cause, une gestion calamiteuse de la politique de santé publique: l’abandon de programme de développement sanitaire et d’adduction d’eau potable, de traitement des déchets et de la gestion des décharges publiques, des eaux usées, le manque de moyens humains et matériels pour diagnostiquer les cas de Zika (suspectés mais non testés) et l’absence de prise en charge médico-sociale sur le long terme des futurs infirmes microcéphales et de leur mère, abandonnés de tous. La faillite d’une economie et d’une politique qui se voulait sociale et solidaire mais qui se révèle corrompue et déconnectée de la réalité.

Alors, il est légitime de s’interroger sur le caractère prématuré de la déclaration du CDC concernant le virus Zika et sa mise en cause définitive dans les microcéphalies.