#zika: Santé Globale ou philosophie politique?

Pourquoi cette question? J’aurais pu sous-titrer “La certitude dans l’incertitude de l’état actuel des connaisances” mais un peu long et pédant. Nos amis américains par le biais de leurs agences nationales de santé publique, à la tête desquelles se positionne le CDC d’Atlanta pour son expertise et leadership en infectiologie, ont acquis la certitude que le virus zika est le coupable; prenant la suite de l’OMS, le CDC a publié un communiqué dans lequel il affirme la mise en cause du virus dans les lésions neurologiques observées. L’anecdote est intéressante car elle traduit le système de management de la santé publique aux Etats-Unis; système reposant sur trois piliers:

  1. Une politique clairement affichée et défendue;
  2. Une communication tous azimuts incluant les NTIC;
  3. Une campagne de levée de fonds.

Obama claims CongressOn comprend la difficulté extrême de ces agences, y compris l’OMS, pour lever des fonds, élaborer des budgets pour faire face aux réponses en termes de moyens matériels et humains, d’infrastructures, de recherche et développement. Le dernier exemple récent avec Ebola renforce le caractère prégnant du financement.

Mais il ne faudrait pas confondre le discours politique s’adressant aux membres du Congrès américain en vue de faire pression avec l’argumentation et l’esprit critique que requiert la recherche médicale. Il peut-être dangereux d’affirmer haut et fort qu’il n’existe plus aucun doute sur la nature causale de la microcéphalie et autres complications neurologiques (Guillain-Barré,myélite,méningo-encéphalite), d’origine auto-immune.

Zika and International Organizations

 Ne pas confondre corrélation avec relation de cause à effet: oui, le virus zika est impliqué dans le processus auto-immun conduisant des lésions neurologiques parfois irréversibles comme la microcéphalie; non, nous ne savons pas à ce jour si le virus seul en est responsable et coupable. Il peut exister d’autres facteurs, d’autres conditions nécessaires et suffisantes pour co-agir avec le virus. Se méfier de la pensée unique…

Dans l’article publié le 13 avril 2016, le NEJM ne répond pas à plusieurs questions soulevées par une partie de la communauté scientifique:

  • Zika: seule cause de microcéphalie?
  • faible % de microcéphalies dûes au virus Zika?
  • répartition temporo-spatiale dans le NE du Brésil?
  • Martinique et microcéphalie: un cas d’espèce?

Puzzling ZikaCe questionnement sur l’analyse des causes des complications neurologiques, en lien avec le virus du Zika, apparait comme un puzzle où chaque pièce a son importance pour obtenir une vision globale, nette et précise du sujet avant d’agir efficacement.

En d’autres termes, la peur ne fait pas fuir le danger; jouer sur les peurs, surjouer devant les politiques pour obtenir des crédits ou une rallonge budgétaire de quelques 1.9 MilliardUS$.

Lucky Luke ZikaIl y a des moments où le scientifique européen ressent la solitude du coureur de fond là où l’américain exprime son “poor lonesome cowboy”, abandonné par la communauté scientifique qui balaye la science d’un revers de main. Le débat est clos et la messe est dite: Zika est le coupable. Fin de partie pour pouvoir passer à autre chose, et s’occuper enfin des programmes de recherche pour le diagnostic rapide, les vaccins, le développement de nouveaux traitements; tout ce qui a été négligé depuis 1947 et qui prend soudain un caractère d’urgence de portée internationale (PHEIC).

Je suis mal à l’aise car on m’a appris à douter, éduqué à développer un esprit critique; encore plus depuis que je conduis des évaluations de risques et d’impacts pour la santé. Rien n’est jamais définitivement acquis et surtout, appliquer le principe de précaution en cas d’incertitude pour l’homme et son environnement. Or je ne retrouve aucun de ces principes fondamentaux dans l’approche suivie qui se veut un modèle du genre. Deux conceptions s’opposent à ce jour:

  1. Les critères de Shepard: orienté résultats d’études en laboratoire (In Vitro)
  2. Les critères de Bradford Hill: reposant sur l’épidémiologie (In Vivo)

Je cherche à comprendre et donc à expliquer:

  • pourquoi le nord-est du Brésil est la région prinicpalement touchée?
  • pourquoi la Colombie n’observe pas de pic de microcéphalies?

Ni l’OMS, ni le CDC n’apportent de réponses sur ces points.

J’ai peur que l’on confonde urgence et précipitation; pour être le premier à découvrir, le premier à publier des résultats d’études; une mauvaise chasse au trésor parce que les cartes sont soit fausses soit truquées. Le Brésil s’enfonce dans une crise politique constitutionnelle; les Etats-Unis, au travers de relations conflictuelles entre la Maison Blanche et le Capitol, ne parviennent pas à réunir les fonds nécessaires pour contenir la progression du moustique Aedes, vecteur du virus Zika, de la Dengue et du West Nile. Quant à l’OMS, elle n’arrive pas à se remettre de l’épidémie Ebola, catastrophique tant au plan humain qu’au plan médiatique et perd chaque jour davantage, toute crédibilité et toute capacité à gouverner pour contrôler les grands fléaux épidémiques.

#Microcephaly / #Zika perçue comme des enjeux politiques?

Depuis le 1° février 2016, date de déclaration de l’état d’urgence sanitaire de portée internationale, nous assistons à une curieuse gestion de crise du Zika qui se transforme en crise politique internationale.

  • Commençons donc par l’OMS ZikaMapqui doit collecter des fonds pour mettre en place les moyens d’évaluation, d’études et de réponse aux nombreuses questions soulevées avec l’arrivée du virus Zika en Amérique du sud. L’émergence d’abord des cas de microcéphalies en lien avec le virus, puis la mise en évidence d’autres maladies neurologiques, d’origine auto-immune, ont fait naître des peurs se traduisant par des menaces pour la santé publique. Le spectre de la microcéphalie dont certaines photos indécentes circulent dans les médias fait vendre mais cyniquement, il n’y a pas assez de morts, par comparaison à Ebola, pour collecter des fonds en urgence.
  • Au Brésil, qui attire l’attention pour plusieurs raisons, l’arrivée du virus Zika au printemps 2015 donne l’occasion aux autorités du pays de détourner l’attention sur un sujet qui occupe les esprits, craintes à l’appui. La maladie Zika et ses complications occultent (pour un temps) les scandales de corruption, les démêlés politico-judiciaires en vue de la destitution présidentielle. Mais il existe une autre pression politique qui consiste à nous faire prendre des vessies pour des lanternes, à nous faire avaler des couleuvres en se focalisant sur le nombre élevé de cas de microcéphalies et en leur attribuant pour cause unique, le virus Zika. Zika Map BrzailTout ceci pour ne pas aborder l’épineux sujet de la disparité socio-économique, les inégalités territoriales et les impacts environnementaux de l’absence de politique de développement durable, principalement dans les régions du nord-est du Brésil. Des conditions sanitaires déplorables, une absence de réseau de distribution d’eau potable, une pauvreté qui conduit à des états de malnutrition nous sont ainsi cachés, pudiquement voilés derrière la préparation, à grands frais, des Jeux Olympiques de cette année à Rio.
  • Que se passe-t-il aux USA, où le Congrès refuse de débloquer les fonds nécessaires pour mettre en place un programme de préparation à la lutte antivectorielle pour prévenir la propagation du Zika dans la moitié sud des Etats-Unis? white HouseLa Maison Blanche, à l’initiative de son Président Obama, vient de décider d’engager les fonds alloués au programme Ebola (600 M$) pour les redistribuer en faveur de Zika. Une façon de mettre les membres du Congrès américain en face de leurs responsabilités à quelques mois de l’échéance électorale présidentielle et à un moment où le Parti Républicain ne fait pas bonne figure, incarnée par le candidat Donald Trump. On pense naturellement aux manipulations politiciennes telles que rapportées dans la série House of Cards mais cela n’est plus de la fiction aujourd’hui.

On s’éloigne,hélas, des enjeux de santé publique, de portée internationale en effet, de la nécessité de soutenir des programmes de recherche autant en labotatoire (In Vitro) que de lancer des études épidémiologiques (In Vivo) pour collecter les informations nécessaires en vue de répondre aux questions qui se posent sur le rôle et l’implication du virus Zika dans les complications neurologiques chez le foetus comme chez l’adulte.

La pauvreté, lit de #Zika (par A.C.Zimmer)

Anne-Corinne Zimmer est une journaliste d’investigation qui a déjà fait parler d’elle à l’occasion de la sortie de son livre: Polluants chimiques, enfants en danger.

Avec son autorisation, voici l’article paru dans L’Humanité Dimanche (n°500, semaine du 25/02 au 9/03/2016). Sobre et non polémique, l’auteur y expose les thèses ou théories (sans complot) en présence. Mais elle va plus loin en évoquant la virulence de Zika qui aurait pu subir des mutations géniques aggravant sa pathogénicité.

pauvreté au Brésil

Alors que le lieentre le virus Zika, porté par les moustiques, et les cas de microphalies n’est toujours pas complètement avéré, des associations sud-américaines dénoncent la gestion chimique de l’épidemie au Brésil et suspectent l‘utilisation d’un nouveau pesticide.

ACZ

MARIO TAMA / GETTY IMAGES / AFP

 La communauté scientifique semble s’être accordée sur la probabilité que le virus Zika soit toxique pour le cerveau en developpement , au vu du nombre de microcéphalies (périmètre crânien et cerveau anorma­lement petits entrainant de graves déficits), qui aurait augmenté au Brésil, alors en pleine épidémie. Cependant, les preuves du méca­nisme d’action ne sont toujours pas connues, l’agent pathogène non identifié et les statistiques en­core sujettes à caution.

Le nombre de cas suspectés initia­lement au Brésil (plus de 4000) est revu à la baisse (1440). Debut février, 404 cas de microcéphalies sont confirmés (contre 150 chaque année habituellement), parmi les­quels seuls 17 cas liés au Zika sont identifiés. Mais le ministère de la Santé brésilien pense « comme beaucoup de chercheurs que ce chiffre ne signifie pas grand-chose, puisque les tests ne détectent pas toujours la présence du virus ».

L’ETONNANTE ANALYSE DU MINISTERE DE LA SANTE

C’est dans ce contexte que deux associations de médecins, l’une argentine, Médecins dans les villes à zones de pulvérisations (PCST), et l’autre brésilienne, l’Association de médecins pour la santé collec­tive (ABRASCO), ont mis en cause I’usage d’un larvicide (censé tuer les larves d’Aedes – des mous­tiques), le pyriproxyfène, qui a succedé en 2014 à ]’utilisation du temephos, en raison de la résis­tance acquise par les moustiques à ce dernier. Ce que dénoncent ces médecins, c’est avant tout la ges­tion chimique dans ce type d’épi­démie Iiée à Aedes. “La lettre ouverte aux Brésiliens” de l ‘ABRASCO, en janvier , s’étonne de I’analyse du ministère de la Santé « mettant en cause Zika à I’exclusion d’autres facteurs qui peuvent avoir une influence, comme l’usage massif des pesti­cides” alors même que “le lieu de résidence des mères d’enfants por­teurs de microcephalies montre une grande concentration dans les régions les plus pauvres du Brésil “. Et de réclamer une étude épidémiologique prenant en compte l’exposition aux pesticides.

réservoir d'eau BrésilDANS LES REGIONS DELAISSEES ET SANS ACCES A L’EAU COURANTE, LE VIRUS SE DEVELOPPE DANS LES RESERVOIRS.

 

 

PULVERISATION AERIENNE ET REPETEE

Car depuis 40 ans l’usage de pesti­cides dans les régions du nord-est du Brésil est systématique, là où les populations sont laissées à I’abandon, sans urbanisation , sans évacuation sanitaire et surtout sans accès permanent à I’eau cou­rante (Etat du Pernambuco no­tamment). D’ou les ajouts de ce larvicide directement dans les réservoirs d’eau potable (seaux,bas­sines), lieux de prolifération ideaux des moustiques. En plus des pulverisations aériennes.

Alors même que des actions mécaniques (comme au Salvador, où des poissons qui mangent les larves sont utilisés dans les réser­voirs d’eau, endiguant ainsi l’épi­démie de dengue), qui supposent l’éducation des populations, sont bien plus efficaces que la “solu­tion” chimique, qui “démobilise  les populations comptant sur un produit qui tue aussi les préda­teurs naturels des moustiques et nécessitent des applications répétées”, constatent les médecins.

IIs voient également dans les recom­mandations d’usage des pesticides de l’OMS, une stratégie qui, pour faire face à des maladies répandues par les moustiques mais “multi­ pliées par la pauvreté” accroît, in fine, les inégalites sociales et envi­ronnementales. Et de rappeler que l’expérimentation des 15 millions de moustiques génétiquement mo­ difiés Iâchés I’année dernière dans ce même nord-est du Brésil s’est soldée par un échec retentissant quant à la stérilisation des femelles, mais pas pour les bénéfices d’Oxi­tec, I’entreprise de biotechnologies à la manoeuvre…”

Anne-Corinne ZIMMER

EN SAVOIR PLUS…

LA VIRULENCE

Une étude menée en janvier sur deux cas de microcephalie avec virus Zika souligne que la présence des calcifications (dans la boîte crânienne) suggère une infection intra-utérine mais des dommages bien plus sévères observés dans d’autres parties du cerveau y sont rarement associés. L’auteur conclut que des changements dans le génôme du virus ayant été etablis, la possibilité de l’émergence d’une nouvelle souche plus virulente doit être considérée et aucune hypothèse quant a l’étiologie de ces malformations ne doit être écartée.

#Zika,OMS et Principe de précaution

En déclarant le 1 Février 2016 une urgence sanitaire de portée internationale (PHEIC), l’OMS change quelque peu ses habitudes de communication et aborde la notion de menace pour la santé mondiale sous un autre acpect:le principe de précaution.

Ce principe émane de politiques environnementales né en 1992 à Rio justement; il a depuis été largement repris et notamment en santé (lire l’excellent rapport rédigé par G.Viney et P.Kourilsky) en mettant clairement en avant les règles de prudence concernant la recherche et développement et l’innovation. En quoi Zika est il concerné par le principe de précaution?

  1. brésil et moustiquesUn débat s’ouvre autour des causes possibles de microcéphalies observée au Brésil et plus particulièrement dans le nord-est, à Récife. Parmi les thèses avancées, il y a le virus du Zika, retrouvé dans le cerveau des nouveau-nés microcéphales. Une autre thèse évoque un possible effet tératogène d’un pesticide, larvicide, le piryproxyfène, utilisé pour détruire le moustique Aedes aegypti (vecteur du Zika) en le déversant dans des réservoirs d’eau potable. Cette thèse fait actuellement polémique; les uns criant à la théorie du complot et les autres à la manipulation des médias à des fins militantes de groupes extrémistes pro-environnementalistes/écologistes. Si la plus grande prudence s’impose au plan scientifique, le mérite existe de porter le débat au grand jour et de se poser la question.
  2. sans moustiqueMais un deuxième débat voit le jour également, co-animé par l’OMS, au sujet de l’utilisation préconisée de souches de moustiques génétiquement modifiées au Brésil, initialement pour lutter contre la Dengue qui possède le même vecteur que le Zika. L’introduction de cette souche de moustiques génétiquement modifiée pourrait elle induire des effets secondaires dommageables pour l’environnement?

C’est à ces questions que l’OMS va devoir répondre et quelque part, rendre des comptes aux nations unies suite à la propagation du virus Zika dans les Amériques et la mobilisation des autorités sanitaires qui s’en suit dans les pays impactés. C’est en ce sens qu’il faut comprendre la décision de déclarer un état d’urgence sanitaire de portée internationale. L’OMS exerce sa responsabilité et son expertise scientifique sur un sujet où il se pose plus de questions qu’il n’existe de réponses à ce jour.

#Zika:Urgence pour l’Etat français?

La ministre de la santé a rapidement (trop?) communiqué sur l’épdémie de Zika aux Amériques. Un discours inquiétant, parfois alarmiste voire extrémiste? Et pourtant à quoi servent les retours d’expérience de l’épidémie de Chikungunya à la Réunion, des leçons apprises lors d’Ebola en terme de communication de crise? Visiblement à rien…

Qu’en est-il réellement du risque en santé publique et quelles sont les populations à protéger?

  • En premier lieu, il convient de reconsidérer le niveau de risque sanitaire en le rapprochant des autres maladies tropicales négligées comme la Dengue et le Chikungunya, deux maladies transmises par le même vecteur, le moustique Aedes aegypti (et peut-être A.albopictus?): faible mortalité mais une morbidité inquiétante (Guillain-Barré surtout).

aedes-aegypti-vs-aedes-albopictus

  • Qui est concerné par cette alerte sanitaire? principalement les femmes en âge de procréation ou enceintes qui ont été piquées par des moustiques dans les régions concernées et qui:

ZikaMap

  • soit vivent sur place dans les états français d’Amérique (Antilles)
  • soit sont rentrées en métropole

un dépistage puis un suivi de leur état s’impose!
Il est clair que les populations les plus exposées sont les populations vivant en Amérique centrale ou du sud, en dehors des Caraïbes.

  • Qu’en est-il des moyens de lutte et prévention du Zika?
    1. mettons de suite le vaccin de côté: trop long pour des essais cliniques impliquant la femme enceinte et donc le foetus…pour plus tard donc et en retard d’une épidémie comme souvent.
    2. concentrons nous à défaut sur le vecteur, le fameux moustique Tigre ou Aedes aegypti et albopictus en rappelant que Zika se transmet par une piqûre de moustique, principalement la journée et que l’absence de piqûre = prévention de Zika. Comment?

Poster Mosquito fight by WHO

  • détruire les lieux de reproduction des moustiques;
  • installer des moustiquaires et des écrans anti-moustiques aux portes et fenêtres;
  • utiliser des insecticides à l’intérieur des habitats;
  • des fumigations à l’extérieur;
  • des répulsifs pour la peau (DEET ou Icaridine) et les vêtements (Permethrine).

Il convient à ce stade de faire non seulement un commentaire mais d’adresser une lettre ouverte à la Ministre de la santé et aux autorités compétentes pour assouplir la réglementation REACH sur le transport des matières chimiques sous toutes ses formes; ainsi, les vêtements imprégnés de permethrine (fibre imprégnée tissée) sont ils inquiétés, taxés, voire proscrits des échanges commerciaux internationaux au prétexte de la présence de perméthrine. Essayez d’acheter une chemise à manches longues ou un pantalon en coton imprégné? une gageure et une petite folie en terme de prix. Que voila une idée qu’elle serait bonne de créer du “made in France” pour protéger nos concitoyens ultra-marins ou métropolitains en mal d’exotisme. Mesure simple et efficace!

#Zika ou comment s’en débarasser…

Reprendre l’histoire naturelle du virus Zika apporte peu d’éclairage sur ce qui se passe actuellement en Amérique centrale et du sud; il sera plus intéressant de suivre l’évolution phylogénétique de ce virus depuis les dernières épidémies de 2013 dont celle de la Polynésie française. En d’autres termes, le virus Zika a-t-il muté ces dernières années?

Zika History

On s’étonnera en effet de l’émergence de nouveaux symptomes neurologiques voire en 2015, de l’émergence simultanée de cas de microcéphalie, principalement au Brésil. Des études complémentaires sont indispensables pour établir une possible corrélation entre zika virus et microcéphalie; cependant, l’épidémie de 2013-2014 en Polynésie française a permis de mettre en évidence des syndromes de Guillain-Barré et l’impact du virus sur les grossess et les foetus…

Poster Mosquito fight by WHO

Ce qu’il faut bien comprendre, c’est que la maladie Zika ne peut se répandre qu’en réunissant deux conditions:

  1. Un vecteur, en l’occurence le moustique Tigre ou Aedes;
  2. Un réservoir de virus, principalement le réservoir humain, contaminé par piqûre du moustique infecté.

Pas de moustique = pas de piqûre = pas de maladie virale Zika.

On entend beaucoup parler ces derniers jours de vaccin à venir et de travaux de recherche mais lorsque l’on connaît le temps nécessaire et suffisant pour rendre un vaccin efficace et sûr au plan sanitaire et lorsque s’y ajoute les sécurités supplémentaires pour les études cliniques concernant la femme en âge de procréer ou enceinte, on comprend que l’urgence sanitaire actuelle ne trouvera pas de solution immédiate dans un vaccin miracle.

La France a connu en 2005-2006 une épidémie de Chikungunya sur et autour de l’ile de la Réunion qui a connu son salut par la mise en place de moyens pour détruire les sites de reproduction du moustique tigre. Il existe dans certains pays des brigades anti-moustiques, formées et équipées pour dénicher les sites de reproduction (décharges d’ordures ou carcasses de voiture et pneus, eaux dormantes) et pour épandre des insecticides à proximité des lieux de vie (fumigations). La formation des populations et la mise à disposition d’écrans anti-moustiques, dont les moustiquaires imprégnées de permethrine, le port de vêtements à manches longues, imprégnés également de répulsifs, participent efficacement à réduire les piqûres de moustique et donc à réduire le réservoir de virus.

fumigation

Rappelons que le moustique Tigre vit et pique la journée, contrairement à l’anophoele femelle qui est responsable de la transmission du paludisme et qui vit la nuit.

Devant la menace qui pèse sur les femmes enceintes et en l’absence de données claires épidémiologiques sur le rôle exact du virus Zika, il est légitime et prudent d’exposer le moins possible les femmes en situation de procréer ou déjà enceintes.

L’OMS a réuni le 1/02/2016 son comité “urgences” pour apprécier la situation au plan international et a déclaré un état d’urgence sanitaire de portée internationale (PHEIC).